TD/T 1041-2013
表B.4 单元工程质量检验评定表
编号： 工程名称 施工单位 单元工程数量 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 合计 其中 隐蔽工程、关键部位 工序质量项目 测量放线 钻孔质量 地层柱状图 井管安装 洗井质量 抽水试验 水泵安装 检测数量 单元工程 施工日期 评定日期 质量等级 合格数量 其中优良数量 机井 # 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 备注 1.工序质量项目 个，全部合格；其中优良工程__个，优良率___%，隐蔽工程、关键部位合格率___% 2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全 3.质量事故及质量缺陷处理情况：无质量事故及质量缺陷 工序质量项目评定全部合格，优良率达到____%，符合设计及施工质量验收评施工单位 自检结果 单元工程质量评定 监理单位抽检意见 定标准的要求。 技术负责人：（签字盖公章） 日 期： 抽检结果与自检结果□相符/□不相符； 复核意见： □同意/□不同意验收。 监理工程师：（签字盖公章） 日 期：
单元工程质量等级： 单元工程质量等级： 自评意见： 机井工程放线定位质量验收表
工程名称： 编号：
子单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 水源工程 农用井 机井 # 工 程 附 图 单元工程量 施工单位 检验日期 1眼 年 月 日 附 图 说 明 内容： 1、 图中尺寸单位：井深 m，井孔直径 mm。 施工单位检查意见： 监理单位验收结论： 村民监督小组验收结论： 施工单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： 机井工程钻孔质量验收表（隐蔽）
工程名称： 编号： 子单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 5 6 检查项目 孔位偏差 孔径偏差 孔斜度 孔深 护壁水压 泥浆密度 水源工程 农用井 机井 # 质量标准或设计值 小于1/6孔径（300） 不小于设计孔径20mm(300) 1～2° m±2m 大于3m水头 1.1～1.2 砾石、粗砂、中砂含水层7 泥浆粘度 为18～22s细砂、粉砂含水量为11～18s 8 9 备注 施工单位自检评定意见 监理单位验收结论 泥浆含砂量 泥浆胶体率 冲击钻不大于8% 冲击钻不小于70% 村民监督小组验收结论 单元工程量 施工单位 检验日期 1眼 年 月 日 检验记录或实测值 施工单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期：
机井工程井管安装质量验收表（隐蔽）
工程名称： 编号： 子单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检查项目 井管外观 每米弯曲度 井管井口平面位置 井管直径偏差 井管壁厚偏差 井管连接 井管位置 滤料 填砾 管外封闭位置 备 注 施工单位自检评定意见 监理单位验收结论 水源工程 农用井 机井 # 规定值或设计偏差 无残缺、断裂和弯曲等缺陷，金属井管管端、管箍得螺纹完整、吻合 钢管1mm(360) 直于井管轴线、砼井管管口平面倾斜度、不超过外径1.5% 无缝钢管外径±1%～1.5%、有缝钢管外径±2% 钢管铸铁管±1mm 封正接直、封闭严密、接头处强度满足 井筒中心 不合格颗粒不超过15% 填砾必须连续均匀 上下偏差不超过300mm 村民监督小组验收结论 单元工程量 施工单位 检验日期 1眼 年 月 日 检验记录或实测值 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期：
机井工程洗井质量验收表
工程名称： 编号： 子单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 5 6 备注 检查项目 含砂量 沉淀物 井深 水源工程 农用井 机井 # 单元工程量 施工单位 检验日期 质量标准或设计值 中、细砂含水量 ＜5/1000H 1眼 年 月 日 检验记录或实测值 施工单位自检评定意见 监理单位验收结论 村民监督小组验收结论 施工单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： 机井工程水泵安装质量验收表
工程名称： 编号： 子单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 井管直径 井深 紧固件有无松动现象 转动轴是否均匀 电缆有无破损 电源电压、频率与电机铭牌要求是否一致 电机各接口有无漏水现象 水泵在井管内是否居中 检查项目 水源工程 农用井 机井 # 单元工程量 施工单位 检验日期 规定值或设计偏差 外径 mm M 牢固 均匀 无破损 一致 无漏水 居中 监理单位验收结论 1眼 年 月 日 检验记录或实测值 村民监督小组验收结论 施工单位自检评定意见 施工单位（章）： 项目监理机构（章）： 项目经理： 监理工程师： 日 期： 日 期：
村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： 机井工程抽水试验质量验收表
工程名称： 编号： 子单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 5 6 7 井深 抽水时间 抽水量 动水位 静水位 检查项目 水源工程 农用井 机井 # 质量标准或设计值 m ≥8小时 32m3/h 30m 25m 监理单位验收结论 单元工程量 施工单位 检验日期 1眼 年 月 日 检验记录或实测值 村民监督小组验收结论 施工单位自检评定意见 施工单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： 机井工程地层柱状图表
单元工程名称： 编号：1 井深（米） 地层 柱状图 自 含水层位置 地 层 描 述 自 至 至 层厚 0 1 1 粘土层 1 12 11 粉质粘土层 12 15 3 细沙层 15 30 15 30 15 粘土层 30 35 30 35 5 中沙层 35 41 35 41 6 粘土层 41 51 41 51 10 中沙层 51 53 51 53 2 粘土层 53 57 53 57 4 细沙层 57 62 57 62 5 粘土层 62 67 62 67 5 细沙层 67 70 67 70 3 粘土层 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日
