附件3
护士定期考核档案
姓 名 : 护士执业机构 ： 所在科室 ： 职 称 ： 职 务： 护士执业证书号:
护士定期考核档案号:
原宜宾市卫生局监制
填表时间 ： 年 月 日
—1—
填表及归档说明
1、本档案由护士所在执业机构和护士定期考核组织建立。各单位应制定并实施护士个人考核档案管理制度。
2、各表一律用黑色钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、本考核档案一式二份，一份存入护士所在执业机构的业务档案，一份存入护士定期考核组织。
5、本考核档案归档以下材料：《护士定期考核表》、《护士执业记录表》、护士执业考试合格证明复印件（2008年及其后新上岗护士）；《护
士执业证书》复印件；护士最高学历、学位证书复印件；护士岗位培训
或考试取得的各类证书复印件（如：专科护士培训资格证书、护士规范化培训合格证明）和有关护士在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
—2—
基 本 情 况 姓 名 出 生 年 月 最高学历 取得时间 身份证号码 执业机构名称 护士执业科室 单位通讯地址 单位邮政编码 联系电话 现任专业技术职务及任职时间、聘用单位 何时何地受何种处分 性别 籍贯 民 族 参加工 作时间 小二寸 免冠照片 学位 传真 现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关
—3—
发表学术论文情况 人事档案存放单位、 地址及邮政编码 时间 发表论文题目 期刊名称 论文作者排序 获得科技成果奖励情况 时间 获得成果题目 授奖机构级别 获奖作者排序
—4—
本人任职考核期间专业技术工作述评 （可另附文字） 本人签字： 年 月 日 单位意见： 护理部负责人签字： （单位盖章） 年 月 日
—5—
附件4
护士定期考核表
工作单位： 所在科室： 考核年度： 护士 基本 信息 依 法 执 业 姓名 ________ 性 别______________ 技术职称_________ 本职务晋升年度_______________ 执业证书编号： 1.注册类型： □首次注册 □延续注册 □变更注册 2.属于再次注册的护士请继续填写以下内容： ①继续医学教育考核： □合格 □不合格 Ⅰ类学分_____ 其中：国家级学分_____ 省级学分 ____ Ⅱ类学分_____ ②健康体检 □合格 □不合格 职 业 道 德 工 作 成 绩 树立良好的服务理念和意识：确立以“病人为中心”，尊重患者、关爱患者、服务患者的人文精神 □是 □否 有无索要、收受红包、物品，以及收受各种形式的回扣等。 □有 □无 自我评价 □合格 □不合格 岗位工作任务完成情况： ①掌握相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程；明确本岗位工作标准。□ 是 □ 否 ②正确实施各项治疗、护理措施，为患者提供康复和健康指导。□能 □否 ③危重患者护理质量 □差 □一般 □优 ④完成本职岗位主要事项： ⑤完成指令性工作： —6—
业 务 水 平 1.护理“三基”考核情况 理论考试：名称： 结果： 分 名称： 结果： 分 护理技术操作考核: 名称： 结果： 分 名称： 结果： 分 2.体现在本岗位解决实际问题的能力情况： 3.发生护理严重差错/医疗事故（主要由护理行为所导致.阐述中应含鉴定时间）方面的情况:： 所在 科室 意见 护士 执业 机构 考核结果: 护士长签字： 年 月 日 （单位公章） 负责人签字 ： 年 月 日 护士 技术 职称 任期 内完 成指 定考 核项 目情 况 护士 考核 组织 意见 1、接受护士定期考核机构组织的集中培训:学时数_____ 担任授课学时数_____ 任期内累计学时数 2、提供典型案例/专题报告： 份 主要内容: 3、提交本专业发展动向的论文或综述： 篇 4、提供临床带教计划: 有 无 完成情况记录: 5、提供领班业务工作报告: 有 无 责任护士组长工作报告: 有 无 6、夜班数_____个 7、参与或主持科研课题项目名称: 是否结题: 核准结论： （公章） 负责人签字 ： 年 月 日 注：1、本表为护士定期考核年度评估记录，前页由护士本人填写，本页由护士所在科室、单位、定期考核机构填报。
2、本表一式三份（一份留存本单位、一份上报护士定期考核组织复核、一份上报卫生行政部门护士注册机关）。
—7—
附件5
护士执业记录表
单位名称： 考核年度：_______年 填报日期 年 月 日
姓名 性别 护士执业记录（须注明时间） 良好记录（须注明表彰/奖励部门） 不良记录（含结果/结论） 科室 护士执业证书号 单位意见： (公章) 年 月 日 护士定期考核组织意见： (公章) 年 月 日 注册机关意见： (公章) 年 月 日 注：1、护士执业良好记录包括护士受到表彰、奖励以及完成指令任务的情况等内容。不良
记录包括护士因违反《条例》以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。
2、本表一式三份（一份留存本单位、一份上报护士定期考核组织复核、一份上报卫生行政
部门护士注册机关）。
—8—
附件6
宜宾市护理学集中培训项目申报表
项目名称 申报单位 举办方式 举办日期 教 学 对 象 姓名 项目 负责人 简况 职称 地址 申报日期 拟招收人数 起至： 年 月 日 至 年 月 日 总学时总 学时 性别 职务 考核方式 年龄 现工作 科室 邮编 手机 拟授II类学分 最后学历 本单位近年组织的培训项目 申报 单位 意见 签字 年 月 日（盖章） 签字 年 月 日（盖章） 市护理学会审查意见 备 注
—9—
项目讲授题目及内容简要
讲授题目 学时 授课老师 专业技术职务 教学方法
—10—
