危险化学品安全生产许可证变更申请表

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

申请单位 生产单位 经 办 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈危险化学品生产企业申请变更安全生产许可证的，只填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏；

⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请变更安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；

⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请变更安全生产许可证的，则填写全部栏目。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。

六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。

七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。

八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。

九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

十、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

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名称 从业人员 人 数 主要负责人 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 企 业 地址 经济类型 原安全生产许可证证书编号 主要负责人 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 名称 申请 单位 地址 电子邮箱 经济类型 从业人员 人 数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 主要负责人 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 原安全生产许可证证书编号 名称 生产 单地址 电子邮箱 经济类型 从业人员 人 数 位 上年固定资产净值（万元） 原安全生产许可证证书编号 上年销售收入（万元） 变更后 内容 变更前 变更事项 备注 主 要 负责人 隶 属 关 系 单 位 名 称 2

内容 项目 产品 名称 申请变更范围 生产 能力 工艺 系统 生产 原料 备 注 验收 文号 投产 日期 变更事项 新 建危险化学品生改 建危险化学品生扩 建危险化学品生 企业： （公章） 意主要负责人（签字）见 申请单位意见 生产单位意见 年 月 日 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 3