妊娠合并卵巢肿瘤的诊治进展

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妊娠合并卵巢肿瘤的诊治进展

张 玮

△

(综述),

苏亦平

※

(审校)

(南京医科大学附属南京妇幼保健院妇科,南京210000)

中图分类号:R714.1;R737.31 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2012)07-1029-03

摘要:随着围生期保健工作的普及及深入,越来越多的卵巢肿瘤在孕前及妊娠期被发现。绝大部分患者无症状,少部分患者因发生蒂扭转、破裂等急腹症时被发现。随着卵巢肿瘤检出率的提高,早期诊断,并适时合理的干预是妇产科医师必须面对的问题,亦是母亲和胎儿取得良好预后的关键。现对近年来妊娠合并卵巢肿瘤的诊断及治疗原则予以综述。

关键词:妊娠;卵巢肿瘤;诊断;治疗

ProgressintheDiagnosisandTreatmentofOvarianTumorinPregnancy ZHANGWei,SUYi-ping.(DepartmentofGynecology,NanjingMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUni-versity,Nanjing210000,China)

Abstract:Withthepopularizationanddeepeningoftheperinatalhealthcarework,moreandmoreovari-antumorsweredetectedinprogestationandgestationalperiod.Mostpatientswereasymptomatic,unlessacuteabdomendiseasehappened,suchastorsionandrupture.Alongwiththedetectionratesofovarianneoplasmsincreasing,howtodiagnoseearlierandgiveatimelyandreasonableinterventionhasbecameadilemmatogy-necologists,whichisalsocriticalforthemothersandfetustoachievegoodprognosis.Hereistomakeareviewonthediagnosisandtreatmentprinciplesofpregnancyassociatedwithovariantumorinrecentyears.

Keywords:Pregnancy;Ovariantumor;Diagnosis;Treatment

时,彩色多普勒检查对了解肿物的性质有帮助。另外,三维B型超声判断卵巢肿瘤良恶性较二维B型超声更为准确。B型超声检查的同时结合肿瘤标志物等辅助检查可进一步提高对良恶性

[4]

肿瘤的诊断率。

妊娠合并卵巢肿物临床上较为常见,随着检出率的提高,其特殊性引起了越来越多的妇产科医师的关注。妊娠合并卵巢肿瘤在孕期发生扭转及破裂等并发症的风险较高,因此早期的诊断及适时地处理对于母儿的预后极为重要。近年来,妊娠合并卵巢肿瘤在诊断及治疗原则方面的研究取得了长足进展,对临床医师提供了一定的参考与指导。由于妊娠期本身的特殊性,对于妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗仍有一定的分歧。现就妊娠合并卵巢肿瘤的诊治进展予以综述。1 诊 断

1.1 B型超声检查 妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为

[1]

1∶81～1∶2500,近年来发病率的提高与孕期B型超声检查的普及相关。多数附件肿物是在妊娠的早、中期被发现的,其中多数为卵巢黄体囊肿,可自行消失。对26110例早期妊娠的B型超检查结果进行回顾性分析,妊娠早期发现的肿物只有26%的病例在

[2]

妊娠16周后仍然持续存在。B型超声检查不但能发现无症状的附件肿物,对判定肿物的性质亦有较高的价值,对其治疗也有一定的指导作用。根据B型超声影像学特点可预测肿瘤良恶性。Lerner等发明一种超声评分系统,用于预测肿瘤恶性风险,囊性肿物、单房、直径<5cm者恶性风险低;囊性肿物、多房、结构复杂、囊内分隔细者具有中度风险;实性、多结节状、囊内分隔厚、直径>5cm者恶性风险高。该评分系统阴性预测值达到99.6%,一般可成功诊断良性肿瘤。多普勒彩色超声可以提高恶性肿瘤的诊断率,因为恶性肿瘤通常都有新生血管形成。普通B型超声提示肿物内有分隔、乳头或者半实性物

[3]

1.2 磁共振成像检查 在

妊娠期磁共振成像(magnet-icresonanceimaging,MRI)

是一种重要的检查方法,它可以获得优质的三维影像,较高的分辨率,并能避免电离辐射。因此,MRI可以作为一项非侵入性的检查,为孕期B型超声发现的盆腔肿物提供进一步的影像学特征。关于MRI的安全性虽然未证实有损害,但孕期的MRI检查仍需慎重。孕期的MRI检查只应用于以下情况:①所需要的信息不能通过其他非电离辐射的方法获得。②这些信息在孕期对孕妇及胎儿是必需加以关注的。③医师认为延至产后再进行诊断是不谨慎的。妊娠前3个月是胎儿器官发育的重要时期,除非绝对必要,MRI在孕期的前3个月仍应避免使用。对于孕期的急腹症,MRI可以提示炎症、脓肿形成、出

[5]

血以及肠梗阻等病变的部位。若MRI提示大面积的卵巢水肿则应考虑蒂扭转的可能性大。MRI还有助于确定肿物的组织来源、组成及与周围组织器官

的关系等。

1.3 肿瘤标志物 妊娠期检查血清肿瘤标志物对可疑恶性的盆腔肿物,及对诊断和鉴别具有一定的指导作用。癌胚抗原125(CA125)是监测卵巢上皮癌患者最常用的肿瘤标志物,其在大部分的卵巢上皮性肿瘤中可增高。妊娠对母体血清的甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、鳞状细胞癌抗原及CA125等值的影响较大,而对癌胚抗原、糖链抗原15-3(CA15-3)及糖链抗原19-9(CA19-9)值的影响则没有统计学意义,因此血清癌胚抗原、CA15-3及CA19-9检测在妊娠期仍有较高的应用价值。如肿瘤标志物检测值在孕期持续性增高或与影像学检查(超声检查、MRI)相结合,则有助于诊断及制订治疗方案。

[6]

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2 治 疗

大多数妊娠早期发现的卵巢肿物会在妊娠中期自行消失,多数在妊娠16周后,因此妊娠16周之前除明确诊断的卵巢肿瘤外,应暂观察。对于诊断明确的卵巢肿瘤或实性、双侧性以及混合性高度怀疑恶性的肿瘤,一旦发现要及时手术。对于有严重的急腹症表现时要考虑卵巢肿瘤蒂扭转、破裂、感染或出血,特别是在子宫大小或位置发生快速改变,如孕8～16周、终止妊娠时、分娩时或产后很短的时间内应立即手术。选择性手术的最佳时机为16～18周,这样既可以避免不必要的手术,又可以相对降低胎儿流产的风险。对于妊娠16周后仍持续存在的直径>6cm的卵巢肿物或者经观察逐渐变大的卵巢肿物应在这个期间行手术治疗。一般妊娠28周以后发现的卵巢肿物,除明确诊断或高度怀疑恶性肿瘤者,应当立即手术。无特殊情况的应尽可能等待至妊娠足月,临产时有产道梗阻等影响分娩时选择剖宫产,并将肿物一并取出。如能顺利分娩,则应在产后复查,若肿物持续存在,仍需手术治疗。

2.1 手术治疗 超声引导下的卵巢囊肿抽吸术适应证:单纯的单房性囊肿、没有乳头的结构和(或)没有提示实性的成分。但超声检查提示为良性的肿瘤,术后的病理可能为低度潜在恶性[7]

。另外,超声引导下的肿物内容抽吸术,术后的复发率在1/3左右。对于抽出液的检查并不能准确判断肿物的良恶性。最重要的是抽吸术漏出的囊液会在腹腔形成种植,如为恶性肿瘤将影响预后。因此,不推荐将肿物内容抽吸术作为一项常规实施的治疗方法。手术途径的选择有剖腹探查术及腹腔镜检查术,急症患者并非腹腔镜检查术的禁忌证。20世纪90年代初,腹腔镜检查术在妊娠合并腹部疾病中的应用受到限制,主要观点认为,CO2制造的气腹压力会减少子宫-胎盘的血液循环[8]

,但研究表明,由于CO2容易弥散,能经肺泡迅速清除,在保持有效通气时气腹对母体的影响微乎其微。目前认为开放性手

术与腹腔镜手术对于妊娠结局的影响是相似的[9]

。妊娠期选择腹腔镜手术和经腹手术一样安全,腹腔镜手术不增加胎儿近期并发症。另外,腹腔镜手术具有对子宫的刺激较少、损伤及出血量较少的优点,因此腹腔镜检查术在妊娠前3个月是安全可行的[10]。妊娠中晚期因为子宫的增大,影响了腹腔镜手术的入路、手术视野及操作,故较多采用经腹手术。术前倾向于恶性肿瘤的病例,应经腹手术而不应行腹腔镜手术。

手术方式的选择以患侧附件切除最为常见。手术中冰冻切片若为良性,行患侧附件切除或剥除术;

若为恶性,单侧的交界性、生殖细胞、性索/间质肿瘤宜行患侧附件切除术+大网膜切除术;双侧的恶性肿瘤,手术方式与非孕期相同,行全子宫切除、双侧附件切除、大网膜切除、阑尾切除以及盆腔和主动脉旁淋巴结切除。但即使是双侧的卵巢恶性肿瘤,如果子宫没有被累及,仍可考虑暂保留子宫,必要时可补充激素,待妊娠终止后再行手术切除。术前高度可疑恶性的卵巢肿瘤,建议先行单侧附件切除术,而

不建议行肿瘤剥除术以避免肿瘤的扩散[11]

。由于妊娠合并卵巢肿瘤的特殊性,孕期进行手术时,手术方式的选择往往较非孕期保守。如果子宫过大限制手术野暴露或可能因过度操作导致风险,也可暂不进行盆腔或主动脉旁淋巴结的切除。妊娠期发生的恶性肿瘤,无论为低度恶性潜能或生殖细胞肿瘤,通常都处于疾病的早期状态,预后相对较好。

术后应预防早产及流产,另外,预防血栓的形成

及预防性应用抗生素也是必要的[12]

。2.2 化疗 妊娠期卵巢恶性肿瘤化疗仍面临较多问题。①化疗药物本身有致畸及致突变的作用。妊娠合并卵巢恶性肿瘤发病率较低,有关妊娠期卵巢恶性肿瘤化疗的研究及孕产妇、胎儿预后的报道较少。多数报道随访时间仅有几十个月,因此孕期化疗药物对胎儿发育的影响仍需要一个更长时间的随访。多数研究认为,妊娠前3个月应避免使用化疗药物,有文献报道,妊娠早期的小鼠应用大剂量紫杉醇10mg/(kg・d)可致生产的幼鼠体质量减轻,体型变小,颅面部畸形,膈疝,肾脏阙如,心血管系统及无

尾等畸形[13]

。鉴于上皮性卵巢癌的预后较差,早期妊娠不宜等待,应尽早行手术及化疗,胎儿则行引产。中期后的妊娠,化疗仍应及早进行,宜尽早终止妊娠。有文献报道中晚期的化疗,孕妇可以顺利分娩外观无畸形的成活胎儿,最长的随访至56个月,胎儿均存活较好。化疗药物,阿霉素和表阿霉素较为安全,目前尚无对胎儿致畸或致死的报道。伊达比星有致胎儿死亡的报道。环磷酰胺、顺铂和卡铂也相对安全[14]

。②妊娠期母体各系统的变化对于化疗药物的药效学及药动学均有影响,如妊娠后孕妇的血容量增加,常规剂量因相对稀释会造成血药浓度下降。孕期肝脏及肾脏代谢能力的增强也加强了药物的代谢。而药物可能会在羊水中存在,影响胎儿的预后。③化疗后的2周骨髓抑制作用最明显,因此,化疗时间尽量避免分娩前2周。3 预 后

妊娠合并卵巢良性肿瘤时择期手术对于母儿是安全的,一般预后较好。但发生急腹症及24周后行

择期手术母儿预后相对较差[17]

。孕期的卵巢交界性

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收稿日期:2011-10-28 修回日期:2011-11-21 编辑:伊姗

肿瘤宜采取较为保守的治疗,术后即便复发,由于密切的随访易较早发现并及时给予相应治疗,因此预后较好。对于有生育要求的妇女,保守治疗后的再

[18]

次妊娠率仍较高。卵巢癌在妊娠期较少,因孕期定期检查,多数发现时期别较早,生殖细胞肿瘤的发生率亦较高。因此,孕期的卵巢恶性肿瘤的预后较非孕期好,大部分的孕妇及胎儿均有相对较好的结局。上皮性恶性肿瘤的预后是所有卵巢恶性肿瘤中

[19]

最差的,另外,期别较晚的卵巢恶性肿瘤预后亦

[20]

较差。4 结 语

妊娠期的卵巢肿物多为生理性肿物,可以自行消失。在孕期持续存在的,有症状的,肿物较大(>6cm),影像学提示结构复杂及结合肿瘤标志物怀疑恶性可能的肿物应该引起高度重视,均应手术治疗。妊娠期肿瘤标志物值的变化与卵巢肿瘤性质的相关性仍需要进一步研究,高敏感性及特异性的肿瘤标志物对于判断肿瘤性质有意义。总之,临床医师在处理这类疾病时应保持高度警惕,早期诊断及适当的治疗是母亲和胎儿取得良好预后的关键。参考文献

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