内科学
第二篇呼吸系统疾病
第一节慢性支气管炎 （一） 概念：慢性支气管炎是由于感染与非感染因素引起的支气管粘膜及其周围组织的慢性非
特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性炎症过程为特征。晚期疾病进展可并发阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，是一种严重影响劳动力和健康的常见病。 二、病因及发病机制 三、病理
（一）腺体增生肥大：分泌功能亢进。支气管粘膜下层粘液腺泡明显增多，腺管扩张，分泌增多－痰量增多。
（二）支气管壁的改变：各种炎症细胞浸润，充血，水肿，纤维增生——管壁增厚，变硬，扭曲，变形，塌陷，狭窄——慢性阻塞性肺气肿的病理学基础。
（三）粘膜上皮细胞的变化：粘膜炎症反复发生——上皮局部变性，坏死，脱落和鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞不同程度的损坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落。 （四）电镜检查：肺泡壁变化。 ※四、临床表现
（一）症状：咳、痰、喘、炎常在秋末冬初，初春发作。 １、咳嗽——是慢支的特征性表现。
①早期轻度：咳嗽声有力，清朗，多为单声咳嗽或间歇咳。 ②中度咳嗽：临睡前或是清晨起床时可出现阵咳。
③晚期重度：咳嗽频繁，呈持续性，四季咳，整日咳，早晚加重，影响睡眠及工作。 （一）症状： 2、咳痰：
3、喘息或气促：部分患者因慢支反复发作，支气管粘膜反应性增高，以及过敏因素的参与，使支气管痉挛而出现喘息。晚期并发阻塞性肺气肿后可出现程度不同的气促，呼吸困难。 ４、反复发作的炎症过程。 （二）体征
１、早期：可无异常体征或仅有呼吸音粗糙。
２、急性发作期：可有散在的干、湿性啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。 ３、伴喘息时可闻及哮鸣音。 ４、晚期并发阻塞性肺气肿体征：
①视：桶状胸，肋间隙变宽，肋骨水平，肋膈角变钝，呼吸运动减弱。②触：触觉语颤减弱或消失。③叩：过清音，肺下界移动度减弱。④听：呼吸音减弱，呼气延长。 （三）临床分型与分期
１、分型：①慢性单纯型、②慢性喘息型 ２、分期：根据病情、病程可分三期。
①急性发作期：在１周内出现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热等炎症表现或在１周内咳嗽、咳痰、喘息任何一症状明显加剧者。
②慢性迁延期：指不同程度的“咳、痰、喘”症状迁延到１个月以上者。
③临床缓解期：病情自然缓解或经治疗后症状基本消失，或偶有咳嗽和少量痰液，保持２个月以上。
五、实验室及其它检查
（一）血液检查：无特异性二）痰液检查：无特异性 三）X线检查：可较全面了解肺部的情况 （四）肺功能检查——阻塞性通气功能障碍
1、第一秒用力呼气量FEV1_－ 2、FEV1/FVC(用力肺活量)－ ≤70％ 3、MVV（最大通气量）－ ≤预计值的80％
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4、MEFV（最大呼气-流量曲线）在25%、 50%、75%肺活量时明显降低 六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断：
1、病史：患者长期大量吸烟史，粉尘、烟雾或有害物质接触史。病程中常有反复呼吸道感染史，随病情进展，急性加重期则愈发频繁。
※2、症状：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上。如每年不足3个月，有明确客观检查依据亦可诊断。
3、体征：急性期可闻及干、湿性啰音，晚期有肺气肿体征。 病例1
1、男性、50 岁，吸烟 30 年，近 3 年来咳嗽、咯痰，气喘，受凉后加重，每次持续 3 个月，有时痰中带血丝，查体：双肺呼吸音减弱，可闻及哮鸣音，最可能的诊断是： 【 】 A.支气管哮喘 B.心源性哮喘 C.支气管扩张症 D. 支气管肺癌 E. 慢性支气管炎 2、男性，32岁，3年来咳嗽，咳痰，冬重夏轻，3天来咳嗽加重，咳黄痰。查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。wBC12×109/L，胸部X线片正常。你认为此病人最可能诊断为【 】 A、支气管哮喘发作期 B、支气管哮喘缓解期 C、慢性支气管炎急性发作期 D、慢性支气管炎临床缓解期 E、支气管扩张继发感染 六、诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断 爱惜阔小姐”
“爱”——肺癌 “惜”——矽肺及其他尘肺 “阔”——支气管扩张 “小”——支气管哮喘 “姐”——肺结核 （二）鉴别诊断
喘息型慢支与支气管哮喘的鉴别 支气管哮喘 喘息型支气管炎 起病年龄 青少年 中老年 特点 急发、急停 缓慢进展
症状 以喘息发作为主 以咳、痰为主伴喘息 控制后 可如常人 可有轻咳或喘息 常见诱因 过敏原 上呼吸道感染 过敏及家族史 常有 常无 支气管扩张剂 可迅速缓解 可减轻
七、治疗——祛除病因、控制感染、祛痰镇咳、综合处理
（一）急性发作期的治疗： 1、一般治疗2、控制感染3、祛痰、镇咳4、解痉、平喘 （二）缓解期的治疗
（一）急性发作期的治疗：
1、一般治疗：休息、保暖、营养。
2、控制感染：如有条件，在应用抗生素之前，留痰做细菌及药敏试验，作为选药时的参考。 （1）首选：B-内酰胺类（皮试）、青霉素 80万U im bid 视病情240-480万U ivgtt bid 头孢菌素类
（2）次选：大环内酯类：红霉素、罗红霉素、氟喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星
重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主，治疗上可选用第三代头孢菌素（头孢曲松头、头孢噻肟、头孢他定等）静脉滴注。
3、祛痰镇咳：祛痰剂与止咳药应配合服用，如果单独使用止咳剂，咳嗽反射抑制，痰不易排出反而会使病情加重，因而要慎用。祛痰主要使痰液稀化并促使痰排出，有利于所道通畅及控制感染。
常用化痰药：① NS 40ml iv bid 沐舒坦 30mg
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② NS 20ml
a-糜蛋白酶 5mg 雾化吸入 bid-tid 庆大霉素 8万u 地塞米松 5mg
③稀化粘素 0.3 tid 兰勃素 75ug bid 4、解痉平喘（舒张支气管）
（1）B-R激动剂：①沙丁胺醇（舒喘灵）2-4mg po bid-tid
②特布他林（喘康速）2.5-5mg po bid-tid
（2）茶碱类：氨茶碱 0.1-0.2 po tid 安赛玛 0.2 qd (3)气雾剂吸入——作用时间长，起效快，副作用少。
二）缓解期治疗：加强锻炼、增强体质。预防感冒、防止反复发作。避免诱因。提高免疫功能。 九、预防和预后
（一）戒烟是防治慢支与肺气肿的首要措施，戒烟可防止慢支与肺气肿的发生与发展患者戒烟后可使症状减轻，肺功能改善。
（二）注意保暖，避免受凉，预防感冒。 （三）增强机体的防御免疫功能。
（四）改善环境卫生，消除或避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。
1、男性、50 岁，吸烟 30 年，近 3 年来咳嗽、咯痰，气喘，受凉后加重，每次持续 3 个月，有时痰中带血丝，查体：双肺呼吸音减弱，可闻及哮鸣音，最可能的诊断是： 【 】 A.支气管哮喘 B.心源性哮喘 C.支气管扩张症 D. 支气管肺癌 E. 慢性支气管炎
2、男性，32岁，3年来咳嗽，咳痰，冬重夏轻，3天来咳嗽加重，咳黄痰。查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。wBC12×109/L，胸部X线片正常。你认为此病人最可能诊断为【 】 A、支气管哮喘发作期 B、支气管哮喘缓解期 C、慢性支气管炎急性发作期 D、慢性支气管炎临床缓解期 E、支气管扩张继发感染
3、女性，63岁，经常在冬季和季节转变时，咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近二天因受凉咳嗽，气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率100次/分，下列哪项治疗措施是最重要的【 】
A、持续低流量吸氧 B、使用氨茶碱等平喘药 C、选用氨溴索等祛痰药 D、超声雾化吸入 E、选用有效抗菌药
5、男性，50岁，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的
【 】 A、肺活量减低 B、残气量增加 C、残气容积占肺总量的百分比降低 D、第一秒用力呼气量减低 E、最大呼气中期流速减低 思考题：
喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘如何鉴别？
第二节慢性阻塞性肺疾病COPD
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：是指以不完全可逆的气流受限为特征的一组疾病的统称，气流受限呈进行性发展，多与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关。
COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病，支气管哮喘发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限也属于COPD。 COPD可进展为 呼吸衰竭 和慢性 肺源性心脏病。
慢性阻塞性肺气肿：是指终末细支气管远端的气道（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的一种疾病。
严格地说，肺气肿不是一种的疾病，而是一个解剖/结构术语，是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患（肺纤维化、哮喘、支气管扩张等）发展的结果。
本病为慢性不可逆性疾病，病程较长，以渐进性呼吸困难为主要表现，致残率高。 五、临床表现
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（一）症状：临床常用“气短”来描述肺气肿病人的呼吸困难。逐渐加重的气短是肺气肿最重要最具诊断价值的症状。
劳力性呼吸困难→静息时呼吸困难。 临床上常将阻塞性肺气肿分为两型： 气肿型（PP型）：以肺气肿为主要表现，炎症表现不明显； 支气管炎型（BB型）：以支气管炎症性表现为主，肺气肿表现较轻。 （二）体征
肺气肿征 ：望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱
叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远 合并感染时肺部可有干湿啰音。如剑突下出现心尖搏动及P2明显增强时，提示并发慢性肺源性心脏病。
慢性阻塞性肺气肿临床分型及其鉴别
气肿型（红喘型） 支气管炎型（紫肿型） 病理类型： 全小叶肺气肿型 小叶型 发病年龄、体型： 老年多、较瘦 年轻多，体型较胖 咳嗽咳痰： 轻 重 气喘： 重，持续性 轻 发绀 ： 不明显 明显 桶状胸： 明显 不明显 呼吸音减低 ： 明显 不明显
X线胸片： 肺气肿明显 肺纹理增多 、紊乱 右心衰 ： 晚期发生 早期发生，反复出现 七、实验室检查
1、X线胸片：双肺透光度增加，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨呈水平走向，膈肌下降，膈顶平坦，活动减弱，心脏多呈狭长的垂位心。
2、肺功能检查：①FEV1/FVC(用力肺活量) ＜ 60％
②MVC（最大通气量）＜预计值的80％ ③RV（残气量）/TLC（肺总量）＞40％
3、血气分析：当FEV1 ＜ 40％时或出现呼吸衰竭或心力衰竭时应做血气分析——低氧血症、高碳酸血症。 病例1
摘要：男性，67岁，因反复咳嗽、咳痰20年，气短5年，加重伴双下肢水肿1周入院。病人20年前无明显原因出现咳嗽、咳痰，冬季明显，每年持续3-4个月。症状逐年加重。5年前出现气短，活动后加重。1周前因着凉咳嗽、咳痰明显加重，出现黄脓痰及双下肢水肿。经“青霉素”治疗效果不佳。病后食欲不振，睡眠不佳。吸烟40余年。
体检：T36.9℃，P100次/分，R22次/分BP140/88mmHg。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱，双下肺野闻及湿啰音。 辅助检查：X线胸片：透亮度增加，肺下界位于后第11肋间，膈肌低平，血气分析：PaO256mmHg，PaCO260mmHg。
根据以上提供的资料解答下列问题：1.该患者初步诊断是什么？ 2.诊断依据是什么？ 3.该患者应采取哪些治疗措施？ 分析步骤：1.初步诊断：（1）慢性支气管炎（急性发作期）（2）慢性阻塞性肺气肿 2.诊断依据：（1）慢性支气管炎（急性发作期）：病人有长期慢性咳嗽、咳痰史，每年发作时间长于3个月，持续20年，符合慢支诊断标准。（2）慢性阻塞性肺气肿①病人有慢支病史及气短症状；②体检有桶状胸，叩诊呈过清音，肺泡呼吸音减弱等肺气肿征；③X线表现 透亮度增加，肺下界下移，膈肌低平，符合慢阻肺诊断标准。
3.治疗措施：①控制感染，选择有效的抗生素；②纠正缺氧和二氧化碳潴留；③ 对症和营养支持治疗。
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习 题 一、选择题
1、下列哪种肺气肿最常见：
A、小叶型 B、全小叶型 C、间隔旁型 D、不规则型 E、混合型 2、判断肺气肿病变程度最重要的指标是：
A、年龄和体型 B、临床表现 C、X线表现 D、肺功能 E、血气分析 3、女，65岁，吸烟45年，活动后气促8年。下列哪项指标对肺气肿的诊断最有意义：
A、动脉血氧分压下降 B、心电图呈肢导联低电压度 C、最大通气量＜80% D、峰值流速降低 E、残气量/肺总量＞40%
男，50岁，吸烟25年，逐渐出现活动后气促5年，偶有咳嗽、痰少。其父患有肺气肿。体检桶状胸，双肺肺泡呼吸音明显减低。X线胸片见双肺透光度增加，心影狭长。诊断为慢性阻塞性肺气肿。
4、该病人临床分型应考虑：
A.气肿型 B.支气管炎型 C.混合型 D.小叶型 E.全小叶型 5、首选的防治措施是：
A.应用抗菌药 B.应用支气管扩张剂 C.呼吸肌功能锻炼 D.预防上感 E.戒烟 6、该病人的病因最可能与哪种因素有关：
A.1-抗胰蛋白酶缺乏 B.植物神经功能紊乱 C.粉尘吸入 D.大气污染 E.反复感染 7、男性，60岁，咳嗽5年，呼吸困难加重7天，桶状胸，X线示：肺透过度增强，肋间隙增宽，横膈下降。RV/TLC%=40%，MVV占预计值50%，FEV1/FVC%为55%，该患者最恰当的诊断为
A、 肺炎 B、支气管扩张 C、阻塞性肺气肿 D、支气管肺癌 E、肺不张
8、男性，50岁，咳嗽，咳痰史10多年，每年持续3月以上，活动后气急2年，病情加重3天，呼吸困难，查体：双肺叩诊过清音，听诊双肺干湿啰音。为明确诊断应做下列哪项检查
A、 胸部X线摄片 B、痰细菌学检查 C、肺功能测定 D、血常规检查 E、血肝肾功能检查 9、以下哪一项肺功能测定对阻塞性肺气肿的诊断有决定性意义 A、RV/TLC>40%，MVV<预计值80%，FEV1>正常60% B、RV/TLC>40%，MVV>预计值80%，FEV1<正常60% C、RV/TLC>40%，MVV<预计值80%，FEV1<正常60% D、RV/TLC<40%，MVV<预计值80%，FEV1>正常60% E、RV/TLC<40%，MVV<预计值80%，FEV1<正常60% 二、名词解释
1、慢性阻塞性肺气肿 2、COPD 三、问答题
1、慢性阻塞性肺气肿是怎样发病的？ 2、气肿型与支气管炎型肺气肿如何鉴别？ 答 案
一、选择题 BDEAEA 二、名词解释
1、COPD：由慢性支气管炎和肺气肿导致以气流阻塞为特征的一组疾病，其气流阻塞一般呈进行性加重，部分有可逆性或伴有气道高反应性。通常包括慢支、阻塞性肺气肿和合并肺气肿的部分哮喘。
2、慢性阻塞性肺气肿：是气道远端部分膨胀并伴有气腔壁破坏、肺弹性减退及肺容积增大的一种慢性、不可逆性疾病。 三、问答题
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1、发病机制：尚未完全清楚，可能与下列因素有关：1）慢支导致管腔狭窄和不完全阻塞，使肺泡内残气增加，肺泡扩张和压力增大；2）炎症导致支架结构破坏；3）毛细血管变细和闭塞，肺组织弹性下降；4）弹性蛋白酶增加，肺泡壁被破坏；5）先天性抗胰蛋白酶缺乏；6）肺修复异常。
2、并发症：自发性气胸；慢性肺源性心脏病；呼吸衰竭；胃溃疡；继发性红细胞增多症。
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