地下矿山安全生产基本情况普查登记表

金属非金属地下矿山安全生产基本情况普查登记表

矿山企业信息 企业名称 地址 工商注册号 经济类型 法定代表人 安全负责人 ○省（自治区、直辖市）○市○县 办公室电话 办公室电话 - 移动电话 - 移动电话 登记机关 组织机构代码 邮政编码 登记日期 年 月 日 所属生产系统信息 矿山名称 地址 ○省（自治区、直辖市）○市○县 ° ′ 邮政编码 东经 ° ′ 中心地理坐标 北纬 矿区面积 km2 设计服务年限 年 主要负责人 安全负责人 数量 矿领导 其中，矿山工程相关专业人员数量 专职安全管理人员 注册安全工程数量 其中，矿山工程相关专业人员数量 矿领导 人 人 人 人 办公室电话 办公室电话 - 移动电话 - 移动电话 人 - 1 -

师 安全管理人员 其他人员 人 人 人 人 人 本科及以上人员数量 人 人 人 人 特种作业人员数量 总人数 其中，工程技术人员数量 普通员工 大专学历人员数量 学历 高中（职高）学历人员数量 初中及以下学历人员数量 外包队伍数量 外包工程 外包队伍人数 外包队伍安全管理人员数量 所属行业 黑色金属矿采选 家 人 人 外包队伍注册安全工程师数量 所采主要矿种 □铁□锰□铬□其他 □铜□铅□锌□镍□钴□锡□锑□镁□铝 ○常用有□其他常用色金属矿所属行业/所采选 采主要矿种 ○有色金属矿采选 ○贵金属矿采选 ○稀有和稀土金属□金□银 □铂族金属 □钨□钼 □稀土金属□镧系金属 □钌□铑□钯□锇□铱□铂 采选 有色金属矿他 □汞□铋□镉□钛□钾□钠□钙□钡□其 人 - 2 -

矿采选 矿采选 □放射性金□与镧系金属性质相近的金属 □铀□钍□其他 属矿采选 □稀有□铌□钽□铍□锂□锆□铯□金属矿 锶□铷□其他 □其他稀有□稀散金属矿采选 元素矿 铼□镉□硒□碲□其他 □其他稀有金属矿 □石灰石、石□石灰石□石膏□石灰石助熔剂 膏开采 □建筑装饰用石材 ○土砂石□耐火土石 开采 硅石□萤石 □粘土□高岭土□膨润土□硅藻土、○非金属矿采选 □粘土及其他土砂石 菱苦土□片石、料石□石渣、河卵石、砾石、石米、石粉、砂、河砂□其他 ○化学矿开采 ○采盐 ○石棉及其他非金- 3 -

□硫铁矿□硫磺矿□磷矿□光卤石□天然碱□钾盐□蛇纹石□硼矿□芒硝□重晶石□明矾石□砷矿□其他 □岩盐□井盐 □石棉、云母□石棉□云母 矿采选 □大理石□花岗石□建筑用石材、石料 □耐火粘土□白云石□铁铝钒土矿□□钪□锗□镓□铟□铊□铪□属矿采选 □石墨、滑石□石墨□滑石 采选 □宝石、玉石□宝石□玉石□彩石 开采 □天然水晶□金刚石□冰洲石□长石□其他非金□叶蜡石□浮石□沸石□珍珠岩□沥属矿采选 青□其他 ○其他采矿业 安全预评价单位 ○地热○矿泉水○其他 安全预评价单位资质 安全设施设计单位资质 安全设施设计审批复时○甲级○乙级 ○甲级○乙级○丙级 安全设施设计单位 安全设施设计审查 批复单位 施工单位名称 年 月 日 间 施工单位资质等级 工程监理单位资质等级 安全验收评价单位资质 ○特级○一级○二级○三级 ○综合资质○甲级○乙级○丙级 ○甲级○乙级 工程监理单位名称 安全验收评价单位 安全设施竣工验收 年 月 日 时间 建设总投资 上一年度安全生产 万元 费用提取额 采矿许可证证书编 号 安全生产许可证编 万元 安全设施投入 上一年度安全生产费用 万元 万元 使用额 发证 机关 发证- 4 -

期限 有效年 月 日至 年 月 日 有效年 月 日至 年 月 日 号 标准化等级 机关 一级○ 二级○ 三级○ 其他○ 矿石量 期 取证日期 ○万吨○千立方米 年 月 日 矿产资源储量 金属量（矿物量、化合物量） ○吨○千克 设计生产矿石量 矿山设计生产规模 设计生产金属量 矿石量 上一年产量 金属量 □空场采矿法 ○吨/年○千克/年 □全面采矿法□房柱采矿法□留矿采矿法□其他 □进路充填□分层充填□壁式充填□削壁充填□分段充填□空场采矿方法 □充填采矿法 嗣后充填□其他 □崩落采矿法 □无底柱分段崩落□有底柱分段崩落□自然崩落□其他 □平硐□竖井□盲竖井 选择联合开拓时 开拓 直达地面的安全出 个 口数量 □竖井（含盲竖井） □主井 （填报时按各类竖井数量填□副井 写每个竖井的信息） □风井 断面尺寸： m 中“竖井” 断面尺寸： m 中“竖井” 类型 数量 名称 尺寸 提升系统 井下单班最多作业人数 人 □斜井□盲斜井□斜坡道 ○吨/年○千克/年 ○万吨/年○千立方米/年 ○万吨/年○千立方米/年 ○平硐○竖井○斜井○斜坡道○联合开拓方式 井口标高： m；井底标高 m；续接“提升系统” 井口标高： m；井底标高 m；续接“提升系统” 井口标高： m；井底标高 m； - 5 -

断面尺寸： m 井口标高： m；井底标高 m；续接“提升系统” □提人 □盲竖井 □提物 断面尺寸： m 井口标高： m；井底标高 m；其他竖井 断面尺寸： m 数量 □斜井 名称 尺寸 长度： m；坡度 ° 提升系统 续接“提升系统” 中“斜井” 中“竖井” 断面尺寸： m 中“竖井” 井口标高： m；井底标高 m；续接“提升系统” （填报时按斜井数量填写每个斜井的信息） □斜坡道 □平硐 □平巷 长度： m；坡度 ° 长度： m 长度： m 水泵硐室 中央变电硐室 数量： 个 长度： m 数量 硐室 炸药设计储存量 ○爆破器材库 □ m 起爆器材设计储存量 □ 发 ○缠绕提升系统 竖井 提升机 类型 式 ○摩擦○单绳 t 个； ○单卷筒○可分离式单卷筒○多卷筒 ○布雷尔式提升机 ○单绳 - 6 -

式 型号 ○多绳 ○塔式○落地式 是否取得矿用产品安全标志 类型 罐笼 提升容器 箕斗 是否乘人 ○是○否 ○单层○双层罐笼○多层罐笼 ○是○否 最大乘人数量 ○是○否 人 是否取得矿用产品安全标志 类型 斗箱容积 ○底卸式○翻转式○侧卸式○其他 m3 ○是○否 是否取得矿用产品安全标志 类型 钢丝绳 安全系数 ○异形股钢丝绳○线接触钢丝绳○阻旋转钢丝绳○其他 ○是○否 是否取得矿用产品安全标志 提升设备 型号 是否取得矿用产品安全标志 类型 箕斗 型号 ○是○否 ○后卸式○翻转式○底卸式○其他 ○是○否 是否取得矿用产品安全标志 斜井 提升容器 矿车 类型 车数 ○前翻式○后卸式○底卸式○其他 辆 ○是○否 是否取得矿用产品安全标志 类型 台车 是否取得矿用产品安全标志 ○单层单车式○单层双车式○双层单车式 ○是○否 - 7 -

型号 人车 节数 节 额定乘车人数 ○是○否 人 是否取得矿用产品安全标志 类型 钢丝绳 安全系数 ○圆股钢丝绳○线接触钢丝绳○三角股钢丝绳○其他 ○是○否 是否取得矿用产品安全标志 按电机车功率划分 电机车功率 类（填报时按此数量填写每类电机车的信息） kW ○标准轨1435mm 数量 轨道长度 轨道长度 台 m m 轨道 ○窄轨 规格电机车 型号 供电方式 ○复式能源 运输系统 矿车 分类 ○人车 是否取得矿用产品安全标志 按载重划分 载重 运矿汽车 车 是否装有催化净○是○否 化装置 制动系统 ○干盘式制动○单（多）盘湿式制动○蹄式制动 额定人数 ○是○否 人 制动方式 ○架线-蓄电池○架线-电缆 电源性质 ○600mm○762mm○900mm ○直流○交流○变频 ○架线式○蓄电池 ○机械（手）制动○电气制动○空气制动 ○运送矿石○专用车辆 类（填报时按此数量填写每类运矿车的信息） t 数量 辆 - 8 -

是否取得矿用产品安全标志 ○是○否 按乘载人数划分 类（填报时按此数量填写每类运人车的信息） 无轨胶轮运人车 额定乘载人数 制动系统 是否装有催化净○是○否 化装置 是否取得矿用产品安全标志 按带宽划分 ○是○否 人 数量 辆 ○干盘式制动○单（多）盘湿式制动○蹄式制动 类（填报时按此数量填写每套输送带的信息） 带宽 mm m ○是○否 ○是○否 带式输送机 输送带 长度 是否阻燃 是否取得矿用产品安全标志 按铲斗容积划分 铲运机 铲斗容积 驱动方式 其他运输 类（填报时按此数量填写每类铲运机的信息） m3 ○柴油○电动 数量 台 ○管道运输○索道运输○其他 ○中央式 ○对角式 ○并列式○边界式 ○两翼式○分区式 通风方式 通风系统 ○区域式 ○混合式 按主要通风机工作方法 主通风机 按功率划分 ○并列与对角混合○分列与对角混合 ○压入式○抽出式○压抽混合式○多级机站通风 类（填报时按此数量填写每台主通风机的信息） - 9 -

功率 kW ○是○否 数量 台 是否取得矿用产品安全标志 按功率划分 辅助通风机 功率 类（填报时按此数量填写每台辅助通风机的信息） kW ○是○否 数量 台 是否取得矿用产品安全标志 数量 局部通风机 是否取得矿用产品安全标志 水文地质条件 日最大涌水量 排水系统 水泵 是否取得矿用产品安全标志 排水管路 数量 套 日最大排水量 ○复杂○中等○简单 m3 m3 数量 台 台 ○是○否 ○是○否 □气腿凿岩机 □潜孔钻机 凿岩设备 □凿岩台车 爆破作业 炮孔 □其他 □浅孔□中深孔□深孔 t ○营业性○非营业性 ○是○否 数量 数量 数量 数量 台 台 台 台 一次最大爆破炸药用量 爆破作业队伍类型 是否采用装药台车 采空采空区处理方式 □充填□崩落围岩□矿柱支撑□封闭隔离 - 10 -

区 采空区总量 m3 m3 m3 ○是○否 ○人工○撬毛台车 ○水体下开采○建筑物下开采○铁路下开采○不是三下开采 设计最大开采深度 m 便携式气体检测报警仪 当前最大开采深度 m 未处理的空区体积 m3 已处理的采空区体积 单个最大采空区体积 地表是否有塌陷 敲帮问顶方式 三下开采 最大开采深度 2单个最大采空区暴露面积 m 测量气体种类 □CO□O2□NO2□H2S□SO2 是否取得矿用产品安全标志 主要通风机开停传感器数量 ○是○否 个 个 个 个 风机开停传感器 监测监控 辅助通风机开停传感器数量 局部通风机开停传感器数量 视频监控 摄像头安装数量 □安装有地压监测系统□安装有变形监测 安全避险“六大系统” 类型 人员定位 人员定位卡数量 ○人员定位系统○人员出入井信息管理制度 个 ○是○否 ○避灾硐室 类型 ○救生舱 紧急避险 紧急避险设施 ○不需要建设 应急预案是否备案 ○是○否 额定人数： 人 额定人数： 人 地压监测 □对地表沉降进行了监测 是否取得矿用产品安全标志 - 11 -

额定防护时间 自救器 min 数量 ○是○否 台 是否取得矿用产品安全标志 电话数量 通信联络 通信线缆是否有两条及以上从○是○否 不同的井筒进入井下配线设备 安全避险“六大系三通及阀门数量 统” 压风自救 空压机安装位置 供水施救 验收日期 三通及阀门数量 年 月 日 套 部 ○地面○井下 套 □非定型竖井罐笼□Φ1.2米以下（不含Φ1.2米）用于升降人员的提升绞车□KJ型矿井提升机□JKA型矿井提升机□XKT型矿井提升机□JTK型矿用提升绞车□带式制动矿用提升绞车□单电机驱动、司机室周边敞开式的3吨及以下直流架线矿用电机车□油断路器□非阻燃电缆（含强、弱电）□非阻燃风筒□非阻燃输送带 是否（尚在）使用下非矿用局部通风机□主要井巷木支护□火雷管、导火索□ZH15隔绝式化学氧自救器列已经淘汰的设备□一氧化碳过滤式自救器□空场法采矿（无底柱采矿法）采场内人工装运作业 及工艺名称 横撑支柱采矿法集中铲装作业时人工装卸矿岩□未安装捕尘装置的干式凿岩作业□主要无轨运输巷道及露天采场采用人力或畜力运输矿岩□专门用于运输人员、炸药、油料的无轨胶轮车使用的干式制动器□TKD型提升机电控装置及使用继电器结构原理的提升机电控装置 □撬毛台车天井钻机钻井法□井下电机车远程操控技术□双系统制动静液压四驱地是否已经使用了下下矿用多功能服务车□膏体及高浓度尾矿充填技术与装备□井下近矿体帷幕注浆列先进适用技术或技术□多功能破碎清塞机□矿山数字化技术□矿用三合一便携式气体检测仪□采空设备设施 区探测技术□大面积地压监测监控技术 - 12 -

排土场信息 排土场数量 排土场名称 排土场是否关闭 是否有正规设计 个（填报时按此数量填写每个排土场的信息） ○是○否 ○是○否 设计服务年限 关闭时间 年 月 日 设计单位 年 是否复垦 是○ 否○ 按设置地点分类 ○内部排土场○外部排土场 按地形划分 排土场分类 按台阶划分 按时间划分 ○公路运输排土 ○铁路运输排土 排土工艺 ○胶带运输排土 ○水力排土 ○联合排土 堆置顺序 ○单台阶排土○覆盖式多台阶排土○压坡脚式组合台阶排土 总容量 总堆置高度 总占地面积 堆置要素 台阶 设计高度 总边坡角 边坡角 台阶边坡角 ° m ° 高度（现状） m 万m3 m m2 设计数量 现状排土总容量 现状堆置高度 现状占地面积 个 万m3 m m2 ○单台阶排土场○多台阶排土场 ○临时性排土场○永久性排土场 ○汽车直排○汽车-推土机○汽车-铲运机 □人工□电铲□推土机□前装机□索斗铲□其他 ○推土机 ○山坡排土场○山沟排土场○平地排土场 数量（现状） 个 - 13 -

岩土自然安息角 ° 排洪设施○1/25○ 1/15○其他 汇水面积 m2 防排洪构筑物 ○截洪沟○挡土墙 设计频率 车挡高度与轮胎直径之比 安全车挡 顶部宽度与轮胎直径之比 底部宽度与轮胎直径之比 最终坡底线与保护 m 对象间的距离 安全监测 排土场安全度 填写人（企业） 填表人电话 探报告 □人工观测□在线监测 ○危险级○病级○正常级 是否有地质勘 ○是○否 地基是否处理 ○是○否 填报日期 填表人电子邮箱（Email） 核对日期 核对人电子邮箱（Email） 年 月 日 年 月 日 核对人（县安监局） 核对人电话 说明 1.本表适用于持证的金属非金属地下矿山企业。 2.“企业名称”栏应填写企业全称。

3.“地址”栏应填写所在地（包括市、县、乡）的详细地址。

4.“经济类型”栏应按照《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）填写。

5.矿山工程类专业指采矿工程、地质工程、测量工程、矿山安全工程、矿山机械等工程专业。 6.“□”表示该选为多选项。 7.“○”表示该选为单选项。

- 14 -

8.（……）“”为备注信息，表明该设施或设备按名称或型号划分为不同类型，填表时应根据此类设施或设备的类型数量相应增加表格，并完善不同类型的信息。

- 15 -