(电力照明信息)管线土建工程竣工验收备案表

（电力、照明、信息）

工程名称：

建设单位：

填表说明

1、工程名称及各建设单位应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。

2、工程规模包括工程量规模（如某某管道某某M、道路面积某某M2）和工作量规模（如工程造价某某某元）。

3、工程类别是指（电力、照明、信息）等。

4、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况、执行基本建设程序情况，

对工程勘察、设计和组织形式，工程竣工验收意见等内容。

5、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：

（1）工程建设概况及完成主要工程量；

（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；

（3）地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；

（4）关键部分、重要工序的质量控制措施及自检结果；

（5）工程质量总体评价、自评分值及质量等级。

6、监理单位的验收质量评价报告应包括以下内容：

（1）监理准入、现场监理组成及工作情况简介；

（2）重要工序及分部分项工程质量认证情况统一汇总；

（3）工程质量缺陷等问题的整改复查情况；

（4）监理抽检（实物和材料）质量情况统计及汇总；

（5）对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；

（6）其他需要说明的问题。

7、勘察、设计单位的验收质量认可报告应包括以下内容：

（1）工程主体功能主要设计指标值及采用的设计标准；

（2）设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；

（3）对工程总体质量是否达到设计目标的评价。

8、对没有提交的文件需要作出说明。

9、竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原

件存放处。

10、本表应使用不宜褪色的蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。

工程概况

工程名称

工程地址

工程规模

工程类别

规划许可证号

施工许可证号

监督注册号

单位名称

负责人

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

监督部门

本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条和住建部《房屋建筑和市政基础设施工程验收备案管理办法》进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。

建设单位：（公章）

负责人：

报送时间：年月日

竣工验收意见

勘察

单位

意见

单位（项目）负责人：（公章）年月日

设计

单位

意见

单位（项目）负责人：（公章）年月日

施工单位意见

单位（项目）负责人：（公章）

年月日

监理单位意见

单位（项目）负责人：（公章）

年月日

建设

单位

意见

单位（项目）负责人：（公章）年月日

竣工

内容

份数

验证情况

备注

1、开工报告

验收备案文件清单

2、工程质里监督报告（由质里监督机构提供）

3、工程竣工验收报告及其附件

（1）施工许可证

（2）施工图设计文件审查意见

（3）建设单位的竣工报告

（4）施工单位的竣工报告

（5）监理单位的工程质量评价报告

（6）勘察、设计单位的质量认可报告

（7）规划部门的许可文件

（8）档案部门的许可文件

（9）验收组人员签署的同意工程验收的文件

（10）有关管线土建工程的专项质量检测和使用功能试验

」、施工单位签署的工程质量保修书

5、其他文件

上述文件竣工验收备案文件于年月日收讫。

（盖章）

经办人

备案管理部门负责人

日期

备案管理部门处理意见：

（盖章）年月日

注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；

2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章,并注明原件存放处；