附件1
食品安全调查与评价工作抽样单
样品编号：
任务来源 名称及通讯地址* 抽样市场信息 法人代表 联系人及电话 营业执照 卫生许可证 产品名称* 生产单位名称 （产品来源）1* 受检产品信息 单位地址* 生产日期/ 批号* 抽样数量* 抽样基数 （填写具体摊位） 规格型号* 散装 包装 国家食品药品监督管理局 联系电话 邮政编码 商 标* 产品等级 明示标准* QS认无公害食品 绿色食品 有机食品 抽样日期* 认证情况 证 抽样单位 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真/Email 备注（需要说明的其他问题）： 抽样人（签名） 抽样单位（公章） 年 月 日
注：1．“*”为必填项目，散装样品可不填受检产品信息栏中的生产单位名称、单位地址、
商标，但需填写产品来源。 2．各项目执行单位根据实际情况如实填写。
