医院单病种质量控制表单（完整版）

通知

各部门、科室：

接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： *报告时间：年月日时分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断）

A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 （次要诊断）

ICD-10（三位码）：诊断名称： ICD-10（三位码）：诊断名称： *住院号：* 出生日期：年月日姓名： *费用 支付方式

A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径

A 门诊 B急诊 C院内临床科室 转科 D外院转入

*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具

诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分

确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分 溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓 PCI 开始时间：年月日时分未执行PCI PCI 完成时间：年月日时分

PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分 过程质量AMI-1：到达医 院后即刻使用 阿司匹林(有

1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行 1.2 阿司匹林禁忌

A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 禁忌者应给予氯吡格雷) C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分

1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分

AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否

2.2 CDFA评价（首次）

2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg

2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）

A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁

C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史

D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率＞100次/min

F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级

G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h 总分值：请输入数字

2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）

A 1分：年龄≥65 岁

B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）

C 1分：近7天使用阿司匹林

D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值：请输入数字

2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组

AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）

3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－

Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。

Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg 时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。

Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主

张溶栓治疗。

3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2）请选择

A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

B颅内肿瘤。

C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。

E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。

F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。

G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。

H近期（< 3周）外科大手术。

I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

J 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。

K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他

3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：－－请选择－－ 医师主治医师副主任医师主任医师

3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶

解剂输入A是B否

3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因－－请选择－－ A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意 E医院管理系统（制度、流程） F其他（>30分钟） 3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分）－－请选择－－

A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落

AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1 直接PCI的适应证－－请选择－－ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 3.2.2 补救性PCI －－请选择－－

A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。

B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。

C 其他

3.2.3 PCI适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置－－请选择－－ LAD LCX RCA LM

3.2.3.2 主要血管狭窄程度－－请选择－－<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞

3.2.4 主施PCI医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

3.2.5 实施PCI情况－－请选择－－

36.03,00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管

插入

00.66单支冠脉球囊血管成形术

00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根 00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根 00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多

36.06非药物洗脱冠脉支架置入 36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他

3.2.5.1 PCI主要靶血管请选择 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 LCX RCA LAD 中间支

3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度－－请选择－－ 0级 1级 2级 3级

3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因－－请选择－－

全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他

3.2.7 PCI与溶栓后并发症请选择

脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症

3.2.8 心梗并发症治疗请选择

升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗

AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI 的医院

3.3.1 医院自身原因－－请选择－－

A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他

3.3.2 患者自身原因－－请选择－－

A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他

3.3.3 实际转院时间年月日时分

（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束） AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症4.1 阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否

4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌请选择 1. 阿司匹林过敏

2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

者） 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因

4.2 或用氯吡格雷

4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否

4.3 β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否 4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择 A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级)

D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.3.3 相对禁忌证为请选择

A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否

4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证请选择

A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg

B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）

C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等

4.5 他汀类药物

4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期

间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症

者）5.1 阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否5.2 或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否5.3 β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否5.5 他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否

AMI-6：出院后

使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症

者）6.1 阿司匹林出院以后，带药继续使用： A是 B否6.2 或氯吡格雷出院以后，带药继续使用： A是 B否6.3 β-阻滞剂出院以后，带药继续使用： A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.5 他汀类药物出院以后，带药继续使用： A是 B否

AMI-7：为患者提供健康教育7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）

A是 B否

7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合

症等控制）

A是 B否

7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”）请选择

A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；

A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）；

B方案(1) β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；

B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到

130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到

125/75mmHg；

C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）：首要目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；

C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）；

D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；

D方案(2)饮食（Diet）：适度饮酒、钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；

E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动

30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健

康教育（Education）

结果质量 AMI-8：平均住 院日/住院费

用8.1 住院费用：总计住院费用：元药费：元 8.2 住院天数住院天 8.3 诊疗结果－－请选择－－

A痊愈 B好转 C无效 D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克

H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他 8.4 患者出院时状态请选择

A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCI H择期CABG I其他状态 8.5 风险因素（既往史）请选择

A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病

V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死

Z曾有其他位置的心肌梗死

8.6 出院时去向－－请选择－－

A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他

2、单病种心力衰竭质量控制表格 *报告医生： *报告时间：年月日时分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断）

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭 C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭 第二诊断 （次要诊断）

ICD-10（三位码）：诊断名称： ICD-10（三位码）：诊断名称： *住院号：*出生日期：年月日姓名： *费用 支付方式

A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径

A 门诊 B急诊 C院内临床科室 转科 D外院转入

*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明

诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分*入院日期：年月日或本院转科时间：年月日时分

*出院日期：年月日心脏再同步化治疗：年月日时分（CRT）ICD的时间：年月日时分（埋藏式心率转复除颤器）

过 程 质 量

HF-1：实施左心室功

能评价1.1 X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 1.2 CDFA评价（首次）

1.2.1 LVEF测量值： % 请输入数字

1.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米请输入数字 1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否 1.2.4 肺动脉高压 A是 B 否

1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 请输入数字

1.2.6 评价时间－－请选择－－ A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行1.3 NYHA心功能分级－－请选择－－

Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状

1.4 6分钟步行试验－－请选择－－

距离＜150m为重度心衰 150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰

HF-2：到达医院后尽2.1 利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

早使用利尿剂+钾剂 2.3 延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）3.1 ACE/ARB治疗禁忌症－－请选择

－－（确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）

A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg

B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）

C 有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他

3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

3.3 延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率< 60次／分钟B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭（≥Killip Ⅲ级）D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

F末梢循环灌注不良G其他

4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证－－请选择－－ A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他 4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

4.4延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1 适用－－请选择－－ A 中、重度心衰 B NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者 C AMI后并发心衰

D 且L VEF＜44%的患者亦可应用 E 其他

5.2 主要风险因素－－请选择－－（在确认有主要风险因素存在后，

可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在17

6.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）以下 B血钾低于5.1mmol/L C 其他

5.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

5.4延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6.1 利尿剂+ 钾剂A是B否6.2 ACEI/ARB禁忌证A是B否6.3 β-阻滞剂A是B否

6.4 醛固酮拮抗剂A是B否

HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示7.1 利尿剂+ 钾剂A是B否7.2 ACEI/ARB剂A是B否7.3 β-阻滞剂A是B否

7.4 醛固酮拮抗剂A是B否

HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）8.1 心脏再同步化治疗（CRT）－－请选择－－

A L VE F≤35%，窦性节律

B 左心室舒张末期内径（L VEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHY A心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类，A级）。

C 在确认未执行后，可以直接进入HF-9

8.2 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症－－请选择－－

A心衰伴低L VEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）B 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，L VEFC≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）

C 非缺血性心脏病患者，L VEFC≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：B）

8.3 患者获得（CRT）治疗日期 8.3.1 编码－－请选择－－

ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D） ICD-9-CM-3：00.52 ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P） 8.3.2 患者实际获得治疗日期：年月日

8.3.3 决定指症医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4 操作医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教 育9.1 入院评估内容有记录

1.正确评估患者心功能情况和自理程度

2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度

3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导 9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录 1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录

2.限盐、适量饮食、控制液体入量

3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染 9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录

1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导

2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生

9.4 出院指导实施有记录

1.定期随诊和密切观察

2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用

3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化

结果质量 HF-10：住院日

/住院费用10.1 住院费用：总计住院费用：元药费：元 10.2 住院天数住院天

10.3 诊疗结果－－请选择－－痊愈好转无效死亡心源性死亡 10.4 风险因素(既往史) 请选择

A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 10.5 出院时去向－－请选择－－

A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他

3、单病种肺炎质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分 患者信息*第一诊断

（主要诊断）－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）

A ICD-10 J13 链球菌性肺炎 B ICD-10 J14 流感嗜血杆菌性肺炎

C ICD-10 J15 细菌性肺炎，不可归类在他处 D ICD-10 J18 肺炎，病原体未特指

第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：

*住院号：*出生日期：年月日姓名： *费用 支付方式

A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径

A 门诊 B急诊 C院内临床科室 转科 D外院转入

*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 诊疗时间到达急诊科或门诊时间：年月日时分*入院日期：年月日*或本院转科时间：年月日时分*出院日期：年月日

过程质量 CAP-1：判断是 否符合入院标

准1.1 重症肺炎诊断标准请选择 A意识障碍。 B呼吸频率≥30次/min。

C Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。 D动脉收缩压<90mmHg。 D 并发脓毒性休克。

E X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 F 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

1.2 入ICU标准请选择

A收缩压≤90mmHg。 B 多叶肺炎。 C PaO2/FiO2<250。

D 需要进行机械通气。 E 脓毒性休克。

1.3 严重度评估CURB－65评分请输入数字（A年龄>65岁＝1分；B呼吸频率≥30次/min＝1分；C动脉收缩压<90mmHg＝1分；D意识障碍＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L 或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）

1.4 或严重指数PSI评分请输入数字 CAP-2：氧合评

估2.1 动脉血气分析（PaO2）mmHg 请输入数字未查2.2 指氧仪检查（SatO2）% 请输入数字未查2.3 氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）未查

CAP-3：病源学诊断3.1 首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养请选择

A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本

C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本 D 首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本

E入院之前己经接受抗菌药物治疗E未查

3.2 住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养

A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本

C住ICU患者24小时以内采集“血”标本D住ICU患者24小时之后采集“血”标本E 未查

3.3 合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）－－请选择－－

A 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时

B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时

C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时

D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 E其他F不需检查（若选此项，可直接进入CAP-4） 3.3.1 检测项目请选择A胸液常规B生化C病原学检查 CAP-4：抗菌药

物时机4.1 患者接受首剂抗菌药物治疗时间－－请选择－－ A入院4h以内使用首剂抗菌药物B入院6h以内使用首剂抗菌药物

C入院8h以内使用首剂抗菌药物D入院之前己经使用了抗菌药物 4.1.1 使用抗菌药（注射剂）日期年月日时分

4.2 使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－ A im B iv C gtt D po

CAP-5：起始抗菌药物选择5a 重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU) （1.可先在5a-1至2项中选其中之一后，再作其他选择。2.若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5b、或6、或7。）

5a-1 无铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）

A头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类

C静脉注射无抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类

D厄他培南联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药

5a-2 有铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（常见病原体+铜绿假单胞菌）

A具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类

B具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类

C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类D其他抗菌药 5b 非重症患者起始抗菌药物选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。）

5b-1 青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类

D第一代或第二代头孢菌素E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素

5b-2 老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）

A第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类

Bβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类

C呼吸喹诺酮类

D如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E 其他抗菌药

5b-3 需入院治疗、但不必收住ICU患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）

A静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类

C静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类

D 头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药

5c 目标抗感染药物的治疗选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。）

5c-1 肺炎链球菌－－请选择－－ A PSSP-首选青霉素

B PISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林

C PRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素D其他 5c-2 流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌请选择

A首选阿莫西林/克拉维酸 B 氨苄西林/舒巴坦C备选第2～3代头孢菌素

D新一代大环内酯类E其他

5c-3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－请选择－－ A首选苯唑青霉素、氯唑青霉素B备选第1～2代头孢菌素 5c-4 葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－请选择－－ A首选万古霉素B或联合用利福平C其他

5c-5 肠杆菌科细菌：不产生ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）

A首选头孢他啶、头孢哌酮B替卡西林/克拉维酸C哌拉西林/巴坦其他

5c-6 肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）

A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南B其他

5c-7 肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）

A可首选头孢吡肟B其他

5c-8 铜绿假单胞菌（轻度者）－－请选择－－

A首选头孢哌酮/舒巴坦B头孢他啶/头孢吡肟C哌拉西林/巴坦D其他5c-9 铜绿假单胞菌－－请选择－－（危重者宜抗生素联合治疗）

A可选择第3代头孢菌素B或碳青霉烯类联合喹诺酮C或丁胺卡

那D其他

5c-10 B组链球菌请选择－－A首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苄西林D其他

5c-11 厌氧菌－－请选择－－

A首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨苄西林C其他

5c-12 单核细胞增多性李司特菌－－请选择－－A首选按阿莫西林、氨苄西林B其他5c-13 嗜肺军团菌－－请选择－－A首选大环内酯类B联用利福平、氨苄西林C其他5c-14 百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体－－请选择－－A首选大环内酯类B其他

CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病 原学检查6.1 初始治疗72小时后评价－－请选择－－

A有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）B无效者 6.2 重复病原学检查常见原因－－请选择－－

A药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查

B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。

C出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理

D CAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病

E其他原因和处理 6.3 重复病原学检查 6.3.1 病原学名称： 6.3.2 选用抗感染药物名称：

CAP-7：抗菌药物疗程（天数）7.1 抗菌药物疗程（天数） 7.1.1 停用抗菌药（注射剂）日期年月日7.1.2 抗菌药物疗程天数

请输入数字

7.1.3 改用抗菌药（口服剂）日期年月日7.1.4 口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字

CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导8.1 为患者提供戒烟咨询/健康辅导请选择

A为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导B为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导

CAP-9：符合出院标准及时出 院9.1 符合出院标准及时出院请选择

A体温正常超过24h B平静时心率≤100次/min C平静时呼吸≤24次/min D收缩压≥90mmHg E不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常

F可以接受口服药物治疗G无精神障碍等情况 结果质量 CAP-10：住院

日/住院费用10.1 住院费用：总计住院费用：元药费：元 10.2 住院天数住院天

10.3 诊疗结果－－请选择－－痊愈好转无效死亡 10.4 风险因素(既往史) 请选择

A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘 R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病 V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死

Z曾有其他位置的心肌梗死 10.5 出院时去向－－请选择－－

A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他

4、单病种髋关节置换术质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分

患者信息*第一诊断 （置换术适用病种与

ICD-11编码）A M16.001 原发性双侧髋关节病 B M16.101 原发性单侧髋关节病

C M16.201 发育异常性双侧髋关节病 D M16.302 发育异常性单侧髋关节病 E M16.401 创伤后双侧髋关节病 F M16.501 创伤后单侧髋关节病

G M16.601 继发性双侧髋关节病 H M16.602 双侧髋关节骨性关节炎I M16.701 继发性单侧髋关节病 J M16.901 髋骨关节病

K T93.102 陈旧性股骨颈骨折 L S72.001 股骨颈骨折 M S72.011 股骨关节囊内骨折 N S72.023 股骨头骨骺滑脱 O S72.031 股骨颈头下骨折

Hip髋-0.2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码）A T84.001 人工髋关节置换术后假体功能障碍

B T84.005人工髋关节置换术后髋臼松动 C T84.006人工关节置换术后关节松动 D T84.007人工髋关节置换术后异位骨化 E T84.010人工股骨头置换术后断裂 F T84.011 人工股骨头置换术后髋臼磨损 G T84.012人工股骨头置换术后假体松动 *住院号：*出生日期：年月日姓名： *费用 支付方式

A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径

A 门诊 B急诊 C院内临床科室 转科 D外院转入

诊疗时间发病日期：年月日*入院日期：年月日*手术日期：年月日*出院日期：年月日

过程质量 Hip髋-1：实施 手术前功能评 估（属二次、 或翻修、或高

难复杂全髋）1.1 肢体功能评估

1.1.1 右髋：Harris评分分请输入数字 1.1.2 左髋：Harris评分分请输入数字1.2 手术类型－－请选择－－

A首次手术 B属二次手术 C双侧同时手术 D或翻修手术 E或高难复杂全髋手术

1.3 ICD-9-CM-3编码与手术名称－－请选择－－ A 81.51003 全髋关节置换术 B 81.52002 髋臼置换术 C 81.52003 人工股骨头置换术 D 81.53002 髋关节翻修术

1.4 术者资质－－请选择－－主任医师副主任医师高年主治医师 1.5 麻醉方式－－请选择－－连续硬膜外全身麻醉 1.6 手术部位－－请选择－－左侧右侧双侧

1.7 手术入路－－请选择－－前方入路前外侧入路后方入路 1.8 假体类型－－请选择－－生物型混合型骨水泥其他 1.9 假体生产厂家

1.9.1 厂名： 1.9.2 产品编码：

1.10 手术时间 1.10.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分 1.10.2 术终时间：年月日时分 Hip髋-2：预防性抗菌药物应

用时机2.1 预防性抗菌药物的选择－－请选择－－

A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类

D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） E β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）F其他

2.2 术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分

2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－im iv gtt po 2.4 术中加用药－－请选择－－

A手术时间＞3h追加一次B术中出血量≥1500ml追加一次C术中未追加用药

2.5 术后结束使用时间－－请选择－－

A术后24小时内结束使用B术后2天内结束使用C术后3天内结束使用

D术后4天内结束使用E术后5天内结束使用F术后5天之后继续使用

2.6 术后3天之后继续使用的原因－－请选择－－

A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者

B术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用

C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 Hip髋-3：预防性抗凝药物应

用时机3.1 DVT的药物预防方案选择－－请选择－－ A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案

3.2 应用时机－－请选择－－

A术前12h B术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用E术后2天内使用F术后3天内使用

Hip髋-4：输血量小于400 ml 4.1 单侧手术

4.1.1 术中输血量：ml 请输入数字4.1.2 术后输血量：ml 请输入数字4.2 双侧手术

4.2.1 术中输血量：ml 请输入数字4.2.2 术后输血量：ml 请输入数字4.3 类别－－请选择－－A全血B成分血C血浆D自体血

Hip髋-5：术后专业康复治疗5.1 康复治疗前评估－－请选择－－A不适宜康复治疗B适宜康复治疗

5.2 首次接受康复时间距手术后天数请输入数字

5.3 手术后康复方式－－请选择－－A康复医师B康复护士 C CPM D人工手法

Hip髋-6：内科原有疾病治疗6.1 伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病6.2 影响程度－－请选择－－A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

Hip髋-7：手术7.1 手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他