脑梗塞病人的护理计划

床号: 姓名： 住院号: 入院日期： 文化层次:□本科及以上 □大专 □中专或高中 □初中 □小学 □文盲 宣教方式：□图片 □文字 □语言沟通 □操作示范

日期 护理问题 患者症状 护理措施 评价 评价日期 □1、生活自□不能进行日□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求□病人生活需 常生活活要是否得到帮助. 理缺陷—动,如进食、□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地满足，床单修饰、位是否清方，以方便病人随时取用。 偏瘫，意识穿衣、障碍,体力沐浴、入厕□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予洁、舒适 和下床等 以答复。 □病人自理能不支,虚□依赖心理增□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,力是否得到以增进病人自我照顾的能力和信心，以提高,能进弱,认知障强 适应回归家庭和社会的需要，提高生存行哪些自理□视力障碍，碍有关 感知障碍 活动 质量。 □5、卧床期间协助病人完成生活护理. □病人能否完全恢复日常生活自理能力 □2、清理呼□呼吸音粗，□1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每□听诊肺部呼 呼吸浅而吸音是否正次15∽30分钟，并注意保暖。 吸道无效-快,伴有鼻□2、保持室温在18∽22℃,湿度50%∽70%。 常 翼煽动、三□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指□呼吸道是否与肺部感凹征 导病人有效排痰的方法，必要时给予负通畅 染，分泌物□呼吸道分泌压抽吸痰液。 □有无咳嗽,过多，咳嗽物多、咳嗽、□4、指导病人进行体位引流,排痰前可协助病能否有效地咳痰 人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由咳出痰液 无力或疲□咳嗽无力,外向内。 □呼吸困难的乏有关 不能有效地□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效状况是否得咳出痰液 到改善 和药物副作用。 □因呼吸困□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，难，使用辅达到稀释痰液和消炎的目的。 助呼吸机 □7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。 □动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高 □3、肢体活□病人偏瘫，□1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人□ 病人进行 一侧肢体运日常生活共同制定护理计划. 动障碍—动功能丧失 □2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形活动的能力是否提手等后遗症。 与偏瘫，意□病人偏瘫,肢体不能进□3、高 鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成识障碍，神行日常生活绩给予肯定和表扬。 □ 病人肢体经肌肉障活动，如行□4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根功能是否走、穿衣、据病情在床上被动运动→床上主动活动恢复,能否碍有关 进餐、洗脸、→床边活动→下床活动的次序进行，做自行进餐、 梳头等 到强度适中，循序渐进,持之以恒。被动洗脸、穿衣运动的幅度由小到大，由大关节到小关等，及是否需要他人节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 □5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 协助 □6、活动时需有人陪护，防止受伤. □7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 □8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 □病人的活动 □4、活动无□活动耐力水□1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。 平下降,不□2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出耐力是否较耐力—卧床能完成日常现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状,应前有所增加 适当限制活动量。 □是否能独立时间过长,身活动 指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、完成自理活体虚弱有关 □完成日常活□3、动时病人感动 拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 到气促、胸□4、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人 闷、出汗、的自我价值观。 虚弱和疲□5、与病人和家属共同制定护理计划，加强乏，并伴有患肢康复锻炼,逐渐增加活动量，以达到心率增快、增加其耐受水平的目的。 血压升高 □6、病人活动时，给予必要的帮助. □依赖心理加□7、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质重，对下床的含量。 活动有畏惧情绪 □5、语言沟□不能自主说□1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获□ 病人的沟 通能力有通障碍—话 取成功时给予表扬。 无改善,是与意识改□昏迷 □2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴变有关 □命名性失关心病人,避免挫伤病人自尊心的言行。 否能有效语、失写症，表达自己 □3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多失读症 种沟通方式，以达到有效表达自己需要的需要 □语言表达力的目的。 □ 病人是否差,如语言□4、对病人进行语言康复训练，利用图片、能主动与欠流利 字画，以及儿童读物等,从简单开始，按人交谈 照字→词→语段的顺序，循序渐进，教□气管切开或插管及方言病人学说话,表达自己的需要。 等妨碍语言□5、多与病人交流,鼓励病人多参与家属及朋沟通 友之间的交谈,树立战胜疾病的信心. □呼吸困难造成说话困难 □6、焦虑—□病人自诉焦□1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，□ 病人能否 健康状况虑、烦躁不对病人表示理解. 正确叙说的改变在安 □2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，和采取减心理上造□病人对自己消除由于医院环境造成的陌生和紧张轻焦虑的成威胁感疾病的预后方法 感。 有关 表示担忧 □3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，□ 焦虑程度关心和安慰病人，并设法为其解决实际是否减轻 □常伴心神不安，多虑、需要. □ 焦虑感是失眠 否消失 □4、耐心解释病情,使之消除紧张心理，积极□病人为医疗配合治疗。 费所造成的□5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼经济负担过吸，全身肌肉放松,听音乐，气功疗法等。 重而着急 □6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 □7、多与单位及家属联系，达成社会,家庭与医院的相互配合。 □8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。 □7、有发生□老年人皮肤□1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨□ 发生褥疮 较干燥，弹隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的不利因褥疮的可性较差，容素是否去的动作，以免擦伤皮肤。 易破损 除 □2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮能—肢体□ 观察受压□局部皮肤长圈,以减轻局部受压。 瘫痪,长期期受压,皮□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。处皮肤的卧床有关 肤发红,反出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 变化情况 应性充血 □4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 □出汗多，皮□5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血肤潮湿 液循环。 □营养不良， 皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少 □7、有发生□老年人皮□1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部□ 发生褥疮 的不利因肤较干燥，骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、褥疮的可素是否去弹性较差,拖的动作，以免擦伤皮肤。 除 能-肢体瘫容易破损 □2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡□ 观察受压皮圈，以减轻局部受压。 痪，长期卧□局部皮肤长期受压，□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。处皮肤的床有关 皮肤发红，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 变化情况 反应性充□4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗 血 力. □出汗多，皮□5、每天热水泡脚,温水擦浴，促进机体血肤潮湿 液循环。 □营养不良， 皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少 □8、有外伤□吞咽障碍致□1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 □ 是否有误 口腔内有残□2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促吸发生 的危险-肢留食物 病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕□ 能否采取喂数口温开水，使口内残留食物吞食干有效的预体活动障□咳嗽和呕吐反射降低 防误吸的净。 碍，躁动或方法 □意识障碍 □3、将食物和药物压碎，以利吞咽。 精神障碍有□进食、饮水□4、指导病人使用吸水管饮水. 时，食物或□5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实关 水反呛进入胃管在胃内后方可注入食物。 气管 □ 住院期间 □9、潜在并□病人咳嗽，□1、向病人解释预防并发症的重要性. 咳痰 □2、每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、是否有肺发症-—肺部□病人不能进部感染的鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。 症状和体感染—长期行有效地咳□3、遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。 嗽，咳嗽无征 卧床，机体力 抵抗力下□呼吸音粗，呼吸困难 降，不能进□体温升高,行有效地咳外周血细胞嗽促进痰液计数升高 的排出，气□胸部X线片示肺部有阴管切开有关 影 □ 住院期间 □10、潜在□留置导管□1、向病人解释预防并发症的重要性。 者，尿道口□2、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时是否泌尿并发症——分泌物增系感染的更换、及时擦洗。 多，尿道口□3、留置导尿管的病人，每4小时松开开关,症状和体泌尿系感染有炎症表现 定时排尿，促进膀胱功能恢复;会阴部擦征 —长期卧□尿液颜色加洗，每天2次。 □ 监测尿常床，机体抵深、混浊，□4、导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，规有无异甚至肉眼血常 防止感染。 抗力下降，尿 □5、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如留置导尿管□尿液显微镜发现异常,及时通知医师处理。 有关 下检查有脓□6、留置导尿管的病人定时做尿培养，以监球、白细胞、测是否有泌尿系感染 红细胞等 □尿培养结果呈阳性 □体温升高,外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高 □病人诉腰痛，或肾区叩击痛 □ 能复述 □疾病知识指导：指导病人积极防治原发病，了解疾病的诱因和发病特□ 能解释 点，认识到早期预防、早期治疗的重要性，避免和防治各种可能导致□ 能模仿 病情急性加重的诱因。 □ 行为改变 □饮食指导：（1）给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆□ 能复述 固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。□ 能解释 多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。（2）鼓励患者多饮□ 能模仿 水，适当喝茶.注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，□ 行为改变 有利于血液循环。（3）指导患者饮食应有规律,勿暴饮暴食或过分饥饿,养成良好的饮食习惯。（4)告之患者应戒烟酒，以免引起血管改变,而致血压升高，不利疾病康复。 □ 能复述 □用药指导：让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应，掌握药□ 能解释 物的正确使用方法。遵医嘱用药，坚持定期复查，根据病人的症状随□ 能模仿 时调整治疗和用药。 □ 行为改变 □作息指导：1）指导患者在急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑□ 能复述 血流供给、减轻脑组织缺血状况。（2)保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者□ 能解释 做患肢及关节的被动运动。（3）病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼。尽□ 能模仿 早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加□ 行为改变 活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动,利于功能的恢复. □心里指导：（1）通过与患者的接触和交谈，掌握患者的年龄、文化程度、□ 能复述 生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪□ 能解释 状况。（2）根据患者的心理反应,分析患者的心理需求，做好心理护理.□ 能模仿 让患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很重要的作用。帮助患者□ 行为改变 减轻和克服消极悲观心理，保持良好的心情，以主动、积极、健康的心态与医护人员密切配合，共同战胜疾病。 健 康 教 育 责任护士： 年 月 日