体检表
来源：化拓教育网
体 检 表
姓名 籍贯 身份证 号 码 性别 年龄 联系 电话 婚否 民族 一寸免冠 近 照 既心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 往 病（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 史 右 左 左耳 米 嗅觉 右 左 眼病 右 左 医师意见 签字 五 官 科 外 科 裸眼 视力 矫正 视力 矫正后 视力 辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 身高 公分 淋巴 四肢 皮肤 其它 体重 脊柱 关节 头颈 医师意见 签字
内 科 营养状况 血压 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 医师意见 签字 心电图 胸部透视 转氨酶 医师签字 医师签字 医师签字 肝功能 其他 体检结论 检验医院 意 见 负责医师签字 体检医院公章 年 月 日 注：1、申请人员须到认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
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