病例
侯某某，女，44岁，干部。2000年8月23日初诊。主诉“双耳持续性耳鸣近3年”。现病史：3年前无明显诱因出现双耳持续性耳鸣，经多家医院诊为“神经性耳鸣”，除外器质性病变，中西药物治疗欠佳。就诊时症见双耳持续性耳鸣，声如蝉鸣，时轻时重，睡眠不好或劳累时加重，双耳听力减退不明显。伴心烦急躁，浑身不适，睡眠欠佳，纳食一般，大小便调，月经规律。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。查体：双外耳道、双鼓膜未见异常。证属气血失调，治以调气和血为先。方用血府逐瘀汤化裁，处方：柴胡9g，当归12g，赤芍12g，生地黄12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，桔梗9g，枳壳9g，怀牛膝9g，茯神12g，合欢皮12g，夜交藤15g，甘草3g。5付水煎服，每日1付，早晚分服。
2000年8月28日二诊：药后睡眠明显好转，耳鸣减轻，自诉全身舒适许多，心烦急躁减轻，有时身有烦热感。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。气血渐和，考虑烦热为肝经郁热所致，治以柴胡加龙骨牡蛎汤清肝解郁安神。处方：柴胡9g，黄芩9g，桂枝9g，赤芍9g，生龙牡（先煎）各30g，姜半夏9g，茯苓9g，甘草6g，川楝子9g。5付水煎服，每日1付，早晚分服。
2000年9月23日三诊：服上方5付后耳鸣全止，诸症基本平息，自行停药。一周前因生气致失眠、胃痛、纳呆、干呕，耳鸣又复。就诊于他院消化科服药3付，处方如下：党参15g，高良姜10g，香附10g，元胡15g，白芍12g，青陈皮各10g，姜半夏10g，茯苓10g，柴胡10g，枳实15g，郁金10g，川楝子10g，鸡内金15g，甘草6g，生姜3片。药后胃痛消失，但耳鸣转甚，又增牙痛，自服“三黄片”、“利君沙”等药，牙痛减而耳鸣甚，故来就诊。症见：双耳鸣响，声如轰鸣，白昼皆剧，纳呆，呕恶，眠差，口苦，尚感牙痛，二便尚调。舌淡红，苔薄白腻，脉沉弦。证属胆胃失和，温胆汤化裁以清胆和胃化痰。处方：姜半夏12g，茯
苓12g，陈皮12g，枳实9g，竹茹9g，苏梗12g，柴胡9g，黄芩9g，胆南星9g，连翘12g，甘草3g。5付水煎服，每日1付，早晚分服。
2000年9月28日四诊：药后纳开呕止，牙痛已无，耳鸣明显减轻，睡眠好转。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。邪实去而虚象显，改以李东垣补中升清泻阴火之法，以益气聪明汤化裁。处方：党参9g，生黄芪15g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，赤芍12g，黄柏6g，石菖蒲9g，炙甘草6g。5付水煎服，每日1付，早晚分服。
2000年10月5日五诊：药后偶有耳鸣，不影响工作、休息，纳可，便调，余无不适。治从脾肾，补益聪耳，以丸剂善后。丸药方：生晒参40g，炙黄芪90g，熟地90g，白芍60g，骨碎补60g，炙甘草30g，葛根30g，蔓荆子30g，升麻20g，石菖蒲30g，黄柏20g，香附20g。共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，早晚空腹，各服一丸。药后体健，随访三年耳鸣偶有短暂发生，但不影响生活。
讨论
耳鸣是一个耳神经学症状，临床上分为主观性耳鸣和客观性耳鸣，以主观性耳鸣为多见。西医对主观性耳鸣的治疗方法很多，但由于对耳鸣的发生机制还不十分明了，尚无完整的客观诊断方法，而且耳鸣的发生发展受全身和心理因素影响很大，治疗效果很不满意，目前临床上部分医生给予旷日持久的扩张血管、改善微循环、营养神经等综合疗法，多收效甚微，且无形中增加了患者经济上和思想上的负担，更不利于耳鸣的痊愈。中医在《内经》中对耳鸣就有一定的认识，此后历代医家对耳鸣的认识和治疗多有探讨和发挥，但时至今日，耳鸣仍属于临床难治病之一。
中医治疗耳鸣，有久治不愈的，也有效如桴鼓的。笔者曾治疗一患者耳鸣两周，服药半付即霍然而止。还有一患者耳鸣3月余，
服药4付耳鸣全止。但面对具体耳鸣患者，明确判断其属难治还是易治，尚有一定困难。正如徐灵胎所说：“能愈病之非难，知病之必愈、必不愈为难。”笔者体会，耳鸣患者伴随症状越多，治疗越易成功；相反，伴随症状越少甚或单见耳鸣一症，治疗效果越差。但并非绝对。
对于耳鸣的辨证，有主张以整体辨证为主，也有主张以局部辨证为主。其辨证难易程度不一，无证可辨时也有主张以药测证。治疗上，有主张以辨证治疗为主，也有主张以专病专方治疗为主。笔者临床上常以整体辨证为主，立法用方皆以证为依准，且主张处方用药宜灵活，忌保守。“有是证，用是药”，“朝理中，暮承气”这种用药在现实临床中是存在的，也是合理的。正如本病例在诊治过程中数易方药，看似极不合章法，但思路是明确的，皆以证为转方依据。前三诊采用疏调法，皆在恢复机体气血阴阳的平衡、脏腑间的协调。四诊取用益气聪耳，五诊在四诊的基础上加用益肾聪耳。尽管脾虚、肾虚征象几乎没有，但耳属清窍，需清阳上走，耳属肾窍，赖肾濡养，结合年龄、体质，耳聪鸣止归于脾肾是正确的。笔者体会，中医临床本应是这样的“活活泼泼”，而并非教材上刻板的证、固定的方，也并非住院病案书写一证一方贯穿一病始终。
治疗耳鸣见效难，而见效远比治愈容易得多。在耳鸣的治疗中，善后治疗至关重要。正如本案善后，笔者临床常用中药蜜丸，效果尚称满意。“丸以缓之”,丸剂较汤剂有其独特的药效持久绵长作用，给予较长时间的小剂缓调，确实能明显提高耳鸣的治愈率。
人是一个有机的整体，疾病是整体病变在局部的表现。作为专科医生，必须在把握整体的基础上着眼于专科疾病。耳鸣仅是患者所表现出来的一个症状，为缓解耳鸣而不顾或加重机体的“失衡”是不可取的。正如案中三诊时他医为缓解胃痛让患
者付出了并不比为胃痛轻松的代价。临床上，“杀鸡取卵”并非鲜见，徐灵胎痛斥为奸医以动剂杀人。患者不明，医者当自明。耳鸣属耳鼻喉科临床常见病，也是难治病。长期严重的耳鸣，给患者带来很大的痛苦，同样也困扰着医者。由于其发病机制尚不明确，临床缺乏特异性治疗手段，耳鸣仍属西医耳科三大难题（DDT）之一。西医治疗耳鸣病无特效方法，而中医对耳鸣的治疗，似乎情形要好得多，但久治不愈，冥顽不化者并不少见。凡久治不愈者，常法多已遍试，临证时需医者跳出常法，以“变法”应对。笔者治疗这类难治性耳鸣，常用以下3法，简述于下，希同道指正。
1 适时使用调气活血法
难治性耳鸣，患者就诊时常见三大症状：耳鸣不歇，心烦躁急，夜不能眠。治疗上，补则增烦，泻多不应。考虑此时的心烦、不眠主要是由耳鸣不歇所致，引起耳鸣的病机和引起心烦、不眠的病机是不同的（如出于同一病机者多为易治）。耳鸣为“先病”，心烦、不眠为“后病”，先病为本，后病为标，从治病求本原则，理应治疗先病治耳鸣，耳鸣愈则心烦、不眠随之而愈。但这类患者，耳鸣导致心烦、不眠，反之心烦、不眠又成为加重和延续耳鸣的重要因素。心烦、不眠不愈，耳鸣终不能息。推究耳鸣引起心烦躁急、夜不能眠的机理，在于耳鸣不歇，扰乱气血，气血失调，心神失养。此时治疗唯宜调气活血。心血得畅，心神得养，心烦、不眠可解。笔者常用血府逐瘀汤加减，一般服用3剂，心烦、不眠便可缓解，耳鸣也会随之减轻，同时给患者增加了继续治疗的信心。随后接方辨证治疗耳鸣，或更方，或继用。如治疗过程中再次出现心烦、不眠明显，还可以再用血府逐瘀汤缓解，为耳鸣的治疗铺一坦途。这种情况下使用血府逐瘀汤不必辨其有无明显气滞血瘀症，即使脉象、舌象全不支持，中医“治发机先”理论也可支持这一用法。
例1：李某，女，35岁，2006年9月2日初诊。患者双耳持续性耳鸣三月余，病发于人工流产术后。西医治以安慰剂、镇静剂，中医治以泻肝、镇心、补脾、补肾诸法，皆无效。诊见：双耳持续性耳鸣，或如蝉鸣，或呈轰鸣，喜独处静居，心烦躁急，彻夜不能成眠，纳食尚可，大小便调。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。先以血府逐瘀汤调气和血，处方：柴胡9g，赤芍12g，当归12g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，石菖蒲9g，炙甘草3g。3剂水煎服。二诊：上方服3剂后诸症明显减轻，患者自述明显好转，上方连服3剂。三诊：病症进一步好转，耳鸣明显减轻，心烦、不眠基本缓解，但近2日精神欠佳，气力似有不足。转用耳聋左慈丸加生黄芪治疗，35剂，耳鸣息止而愈。
2 先予降浊，继以益气升清法
耳为人体清窍之一，清窍功能正常，有赖于正常的清阳上达，浊阴下降，所谓“清阳出上窍，浊阴出下窍。”脾胃位居中焦，为人体一身气机升降的枢纽。脾胃不健，升降失职，清阳不能上走耳窍，浊阴不降，窒塞耳窍，耳鸣随发。此时辨证，脾虚气弱，升清乏力较显，往往容易忽略浊阴不降。或谓清升则浊可降，理似可通，但临证每见升清不利降浊，补气更助浊阴。笔者常先以降浊以利升清，继益气升清。降浊喜用温胆汤加减，升清常用益气聪明汤化裁。
例2：朱某，男，22岁，2002年9月9日初诊。患者为学生，学业较重，近2年来双耳持续性耳鸣伴听力减退。经西药扩血管、改善内耳微循环、营养神经治疗等3月余，无效。诊见：双耳持续性耳鸣（如蝉鸣），夜晚安静为甚，外界噪音可掩盖鸣声，双耳听力欠佳，头闷欠清利，精神一般，纳食欠佳，时有恶心，大便调。舌质淡红，苔薄白稍显腻象，脉细缓。先予温胆汤降浊，处方：姜半夏12g，陈皮12g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，
石菖蒲9g，炙甘草3g。5剂水煎服。二诊：药后耳鸣似有减轻，已无恶心，纳食有增，舌苔转薄。转用益气聪明汤益气升清为主，处方：生黄芪15g，党参6g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，赤芍9g，石菖蒲9g，姜半夏9g，炙甘草3g。5剂水煎服。三诊：耳鸣进一步减轻，头转清利，上方去姜半夏，党参改为9g继服。28剂，耳鸣息止，听力基本正常，痊愈。
3 先予升清，继以补肾聪耳法
耳为清窍，又属肾窍。耳窍功能正常，有赖于脾健肾充。脾健则清阳上走，肾充则耳窍得养。方书中对于耳鸣的论治，每见言脾不及肾，言肾不及脾。且治脾常宜升宜散，治肾常宜降宜藏，升散不利于肾虚，藏降不利于脾虚。但临床所见，难治性耳鸣每多见脾肾同病者，单治脾或单治肾多可见效，但终不能愈。每见治脾日久，渐生尿频，甚或喘满；补肾日久，渐生腹胀，大便不爽。笔者每以治脾入手，治肾收功，由治脾转入治肾，需缓缓过渡，不宜急于求成。升清不忘下虚，补肾不忘中虚。
例3：张某，女，29岁，于2004年6月10日初诊。先天不足，后天失养，加之工作繁重，近3个月来双耳持续性耳鸣，影响休息、工作。经西医治疗无效，特转中医治疗。诊见：体瘦面黯，乏力神疲，耳鸣不休，听力失聪，纳食欠佳，大便不调，腰膝酸困，舌质暗红，苔薄白，脉沉细缓。治疗先予益气升清，益气聪明汤加减，处方：生黄芪15g，党参9g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，赤芍9g，炒谷麦芽各15g，炙甘草3g。5剂水煎服。二诊：药后纳增，精神稍有改善。上方加仙茅6g，仙灵脾12g。7剂水煎服。三诊：诸症明显减轻，脉象较前有力。上方加枸杞子15g。7剂水煎服。四诊：精神转佳，偶有耳鸣（间歇性），纳可便调，双耳听力已复正常。由益气升清转入补肾聪耳为主，处方：枸杞子15g，菟丝子15g，仙茅9g，仙灵脾12g，怀牛膝9g，
杜仲15g，生黄芪15g，党参12g，鸡内金12g。7剂水煎服。五诊：耳鸣已止，无不适。上方每2日1剂，继服7剂以善后。（本文发表于《世界中西医结合杂志》2007.7）
