晴空逸鹤
1、上消化道出血原因
（1）消化道溃疡——十二指肠溃疡（最常见）、胃溃疡；（2）食管静脉曲张破裂；
（3）急性胃粘膜损害——糜烂性出血性胃炎；
（4）胃癌
2、胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，糜烂性胃炎引起的上消化道出血，胃镜应在24—48小时内检查为主。
3、上消化道出血处理
（1）一般急救措施：患者应静卧休息，保持呼吸道通畅，避免窒息，活动期禁食。严密监测生命体征，定期复查血红蛋白浓度，红细胞计数、比容与血尿素氮，对老年患者进行心电监护。
（2）积极补充血容量（紧急输指征：1、患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、收缩压<90mmHg，或较基础压下降25%；3、血红蛋白<70/L，或红细胞比容<25%。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应注意输入新鲜血，且输血量适中，以避免静脉压力增高导致出血，或诱发肝性脑病。
（3）止血措施：药物止血（血管加压素、垂体后叶素），气囊压迫止血，内镜治疗，外科手术或者经颈静脉肝内门体分流术。
4、支气管哮喘与心源性哮喘鉴别（无法鉴别时静脉注射氨茶碱或雾化吸入β受体激动剂）
| 心源性哮喘 | 支气管哮喘 | |
| 发病年龄 | 中老年 | 青少年 |
| 病史 | 心血管疾病史如高血压、冠脉粥样硬化性心脏病 | 过敏史家族史 |
| 症状 | 心脏病的症状，有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 | 多无此类似表现 |
| 体征 | 双肺底湿罗音、哮鸣音 | 哮鸣音为主 |
| X线检查 | 肺淤血 | 肺纹粗、乱 |
| 治疗反应 | 扩血管、利尿、吗啡等 | 激素茶碱类药 |
（1）定义：机体有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受限的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征，氧供给=不足和需求增加是休克的本质。
③手术或检查需要，可减少术中并发症，便于手术操作。
（3）洗胃的禁忌证：① 吞人强酸、强碱等腐蚀性毒物者；② 汽油、煤油中毒者；③ 近期有上消化道大出血者；④ 重度食管静脉曲张者；⑤ 食管、责门狭窄者；⑥ 严重心脏病，主动脉弓动脉瘤者。
8、急性左心功能不全
（1）临床表现：主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼吸频率为30—40次/分，强迫端坐位，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰、面色灰白、发绀、大汗、烦躁。极重者可因脑缺氧而神志模糊。（急性肺水肿如不能及时纠正，可出现心源性休克）
体征——双肺遍布湿罗音，哮鸣音，第一心音减弱、舒张早期第三心音奔马率，肺动脉瓣区第二心音亢进。
（2）常用中药汤剂：血府逐瘀汤（痰瘀内阻）、葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸（痰水凌心）、真武汤加葶苈子黄芪（虚证）
（3）常用中药注射剂：参麦针、参附针。
9、卒心痛
（1）临床表现：突然出现胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射。
（2）常用中药制剂：
①参麦注射液，60~120ml+5%GS 250~500ml，每天1~2次，ivgtt；
②参附注射液：20~40ml+25%GS 20~40ml，ivgtt；血压恢复正常，改用50~100ml加入等渗液500ml中静脉滴注。
③复方丹参注射液：用于气滞血瘀引起的卒心痛。10~20ml，用250ml液体稀释后，ivgtt，qd。
（3）典型心绞痛特点：
1、诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发。
2、部位：在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。
3、性质：常为压迫、憋闷、紧缩感；
4、持续时间：历时短暂，一般为3~5分钟，很少超过15分钟。
5、缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服甘油可缓解。
10、急性心肌梗死
（1）心电图改变
特征性改变：ST段抬高呈弓背向上；宽而深的Q波（病理性Q波）；T波倒置；
（2）心电图分期：
超急性期：急性心梗数分钟至数小时内，T波高耸或
4~5cm，儿童为2~3cm；婴儿为1~2cm。
（3）电复律治疗指征：
版本一：凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。
版本二：
①药物治疗无效的异位快速心律失常；
②伴心室率快的心房扑动和心房颤动（持续时间<12个月、左房无明显扩大、原发病已控制、近期无栓塞史、房颤伴心室率快、药物治疗无效）；
③室上性和室性心动过速，伴低血压、休克、心衰等严重血流动力学障碍。
12、急性肾功能衰竭
（1）定义：是由于各种原因引起的肾功能在短时间内（几个小时或几周）突然下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。（表现为：血尿素氮每日增高>3.6mmol/L、血肌酐每日增高>44.2umol/L。
（2）透析指针：
①少尿或无尿2日；
②尿毒症症状；
③血肌酐升达442umol/L，血尿素氮升达21mmol/L；④血钾≥6.5mmol/L；
⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L；
⑥有肺水肿、脑水肿等先兆者。
13、急性有机磷中毒中间综合征：急性有机磷中毒后经积极抢救，急性胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。主要表现骨骼肌无力，尤其出现呼吸肌麻痹。
14、多器官功能障碍综合征：又称为多系统器官功能衰竭，是指在严重感染、创伤（包括烧伤）或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭的临床综合征。
15、支气管扩张：
（1）大咯血常见并发症：窒息、休克、吸入性肺炎、肺不张。
（2）大咯血药物治疗首选——垂体后叶素
（3）咯血的病理基础是（动脉终末扩张形成动脉瘤）
（4）临床表现：反复咳嗽、大量脓痰和咯血症状。肺下部一侧可听到部位固定的湿罗音，并可见杵状指（趾）。胸部X线检查常见肺下部纹理粗乱，病变严重者有卷发阴影。CT和支气管碘油造影显示支气管呈柱状
19、急性胰腺的诊断及治疗
（1）症状：1、腹痛 最主要的症状2、恶心、呕吐3黄疸4发热、5休克6水电解质及酸碱平衡紊乱。
（2）实验室检查：1、白细胞计数明显增高，感染严重时还可以出现核左移；2、血清淀粉酶6~8h开始上升，48h开始下降，超过500U/L即可诊断本病。尿淀粉酶12~14h开始上升，1~2周恢复正常，＞1000U/L具有诊断价值。3、血钙若低于1.75mmol/L则为重症胰腺炎。
（3）诊断：
版本一：暴食和饮酒后突然发生上腹疼痛、恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶增高者，可诊断为急性胰腺炎。若出现腹膜炎、皮肤紫癜、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、休克、血钙降低、血糖升高及血淀粉酶持续升高者，应考虑为出血坏死型胰腺炎。
版本二：
①素有胆疾、胃病或蛔虫病史；
②有暴饮暴食、酗酒、情绪激动史；
③突然发作：中上腹或左上腹疼痛，向左侧腰背部放射；呕吐后疼痛不缓解；伴恶心、呕吐、发热；拒按或可触及包块；
④血淀粉酶24h内上升，高于3倍正常值，超过500U/L，并持续3~5天甚至更长。
（4）治疗：
①一般治疗：补充体液和电解质，维持有效血容量，疼痛剧烈者用解痉镇痛剂
②减少胰腺的分泌：禁食，胃肠减压，抑制胰液分泌，生长抑素及其类似物。
③胰酶抑制剂
④抗生素治疗
⑤诱导细胞凋亡的药物
⑥多器官受累的处理，必要时进行连续性肾脏替代疗法。
二|、外科手术：对胰腺坏死发生感染，胰腺脓肿，胆源性胰腺炎持续不缓解，合并消化道穿孔和出血，腹腔间隔室综合征等并发症要及时手术切开减压，清楚胰腺坏死组织，彻底引流和处理并发症。
（5）中医治疗：
①胆胰湿热——清热利湿止痛——龙胆泻肝汤加减
龙胆草 生地 车前子各三钱(各9g) 栀子(8g）黄芩(9g) 柴胡(6g) 泽泻（12rg) 当归(3g)各二钱 木通(9g）甘草(6g)各-钱
②热毒炽盛——清热解毒，佐以通络——大承气汤加减，合大柴胡汤、龙胆泻肝汤。
21、急性左心衰的治疗
a患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
b吸氧立即高流量鼻管给氧，10~20mL／min纯氧鼻管吸入对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50％酒精置于氧气的滤瓶中。若动静氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸(PEEP)。
c吗啡5~10mg静脉缓注，必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。
d．快速利尿呋塞米20~40mg静注，本药可以利尿、扩张静脉，有利于肺水肿缓解。
e．血管扩张剂(1)硝普钠：根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度(绝对值)以不超过80mmHg为度，用药时间不宜连续超过24小时。(2)甘油。(3)酚妥拉明。(4)多巴酚丁胺。
f．洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。
g．氨茶碱，为有效解除支气管痉挛药物，还有正性肌力作用，外周血管扩张作用，利尿作用。
h．其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
中医治疗：
①痰瘀内阻——化痰利水——血府逐瘀汤合苓桂术甘汤—当归、生地、桃仁、红花、炙甘草、枳壳、川芎、赤芍、柴胡、牛膝、桂枝、泽泻、茯苓、桔梗、白术）
②痰水凌心——豁痰利水——葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸——葶苈子、大枣、皂角
③虚证——温阳利水——真武汤加葶苈子、黄芪——附子、茯苓、白术、白芍、生姜、葶苈子、黄芪）
22、急性冠脉综合征
(1)急性心肌梗死治疗
原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。
一、监护和一般治疗：
1、监护。2、休息：卧床休息2周。3、吸氧。
二、对症处理：
（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50－100mg，或吗啡5－10mg，为避免恶心呕吐
3．治疗
（1）缓解疼痛 甘油疗效差。如甘油静脉滴注疗效不佳或不能应用β受体阻滞剂（如合并低血压）者，可用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，常可控制发作。合并低血压者禁止使用β受体阻滞剂。变异型心绞痛以钙通道阻滞剂疗效最好。
（2）抗栓、抗凝可选用阿司匹林、氯吡格雷和肝素，其目的是防止血栓形成，阻止病情向心梗发展。
（3）介入治疗
| 对个别病情极端严重者，保守治疗效果不佳，应行冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。 | （2）休克扩容目标：心率<100次/分，受收缩压>90mmHg，脉压差>20mmHg，小便量>20ml/小时，防止肺水肿，肢端转暖，神志好转。 （3）休克6小时扩容目标：1、cvp达到8~12mmHg；2、平均动脉压≥65mmHg或收缩压sbp≥90mmHg；尿量≥0.5ml/(kg.h)；4、中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%、HR：80~100次/分、HCT>25~30%。 6、意识障碍的鉴别 （1）嗜睡：是成都最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，外界刺激不能唤醒，给予较强刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答问题；刺激减弱后又很快进入睡眠状态，各种反射活动存在。 （3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒，按刺激反应及反射活动可分为三度。 ①浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 ②深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 ③极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 7、急性中毒 （1）下列6种情况要怀疑急性中毒： ①集体先后或同时发病且症状类同； ②起病急、迅速发生多器官功能受害，或中枢神经系统症状突出而原因不明者； ③已出现某些中毒迹象； ④周围环境有导致中毒的可能； ⑤有自杀动机； ⑥已出现症状体征无法用其他疾病解释者。 （2）洗胃的指征： ①各种急性口服药、毒物或其他有害物质中毒； ②幽门梗阻或胃扩张； S—T段斜行上升，不出现异常Q波；此期是再灌注的最佳时期。 急性期：S—T段逐渐升高呈弓背型，并可与T波合成单向曲线，此期可出现异常Q波，继而S—T逐渐下降至等电位线，直立T波开始倒置并逐渐加深。 亚急性期：梗梗死后数周至数月，抬高的S—T段已基本恢复至基线，坏死型 Q波持续存在，此期主要为缺血型倒置T波的动态变化：逐渐加深，又逐渐变浅，持续倒置或低平。 陈旧期：梗死3~6个月之后或更久，S—T段和T波不再改变，常遗留坏死型Q波。 （3）急性冠脉综合征：是由于冠状动脉主干道内的动脉粥样斑块破裂、糜烂，导致血栓形成，导致心脏急性缺血缺氧，从而引起一系列严重的，不断发展的疾病和症状。包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。 （4）急性心肌梗塞溶栓指征： ①发病<6h，相邻两个导联s—T段弓背抬高≥0.2mv； ②年龄≤70岁，无近期活动性出血、中风、严重高血压、糖尿病视网膜病变以及严重肝肾功能障碍等禁忌症者。 （5）溶栓后冠脉再通的表现： ①2h内S—T段恢复或半小时回落≥50%； ②2h内疼痛缓解； ③2h内出现室性自主节律，室传导阻滞或束支传导阻滞突然消失。 ④CK、CK—MB高峰前移，分别为发病后16h以内、14h以内。 11、心肺复苏 （1）分期以及一期的主要内容： ①基础生命支持阶段（BLS）：主要目的是建立人工呼吸和循环以迅速有效地恢复生命器官特别是脑、心、肾的氧合血流。（A—保持呼吸道通畅；B—人工呼吸；C—重建循环/胸外按压） ②进一步生命支持(ALS)：后续复苏，通过更为有效的呼吸和循环支持，争取心脏恢复搏动，自主呼吸恢复，保持循环和呼吸功能的稳定，为脑功能的恢复创造基础。（D—药物治疗；E—心电监测及其它监测；F—药物处理心室颤动） ③延续生命支持(PLS)：（G—病情判断；H—神志恢复；I—重症监护治疗） （2）胸外按压： 部位——胸骨中、下1/3交界处，频率——80~100次/分；按压与人工呼吸比例为30：2；深度——成人为 或囊状扩张。 （5）辅助检查：高分辨CT。 16、支气管哮喘 （1）急性发作的临床特点：具有气道高反应性，表现为反复发作性，呼气性呼吸困难，出现广泛的多变的气流受限。 （2）支气管舒张试验（+）指标是：通气功能低于正常的病人，吸入支气管舒张剂后FEV1或PEF测定值增加≥15%。 （3）哮喘急性发作分级的诊断标准中，吸入β受体激动剂后，PEF为正常预计值：轻>70%；中>50—70%；重（危重）<50%。 （4）重症哮喘的处理原则：补液，纠正酸中毒，使用抗生素，纠正电解质紊乱，并发症处理。有指征时，机械辅助通气；抗感染治疗；抗胆碱药治疗、茶碱类药物治疗。 （5）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。 （6）建立人工气道的指征： 原则上说，凡各种原因导致严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化者均应给予通气支持疗法。 （7）二型呼衰吸氧浓度为25%—35% 二型呼衰判断标准：PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHg 17、气胸的常规处理： （1）应卧床休息，活动； （2）氧疗，吸氧可提高PaO2，降低血氮分压，提高血与胸膜腔氮分压差，促进氮向血中转移，有利于胸腔气体吸收。 （3）气胸<20%不需要抽气，正常胸膜腔气体吸收速度约1.25%容积，20%气胸经两周可完全吸收。 （4）避免过度屏气，服用通腹泻浊、降逆镇咳的药。 18、肾上腺素应用指征： （1）心跳骤停。此时取其强效心脏兴奋作用。在室颤的病人中，肾上腺素可使粗颤变为细颤，增加电除颤的成功率。所以此时肾上腺素一般与电除颤和其它心血管活性药物一起使用。 （2）过敏性休克。肾上腺素可抑制肥大细胞释放组胺等过敏性物质；并可收缩血管，迅速提升血压；舒张支气管平滑肌，解除由支气管痉挛引起的呼吸困难。此时应作皮下注射 20、脑出血的诊断治疗 （1）诊断要点： ①多为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病； ②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速； ③CT检查可见脑内高密度区 （2）治疗： ①一般治疗：保持安静，避免不必要搬动。严密观察生命体征，确保气道畅通，建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。加强护理，防止泌尿道感染、肺炎等。 ②减轻脑水肿，降低颅内压： a适当控制液体输入，抬高床头，吸氧并控制躁动、疼痛； b气管插管、高流量给氧降低动脉血二氧化碳分压至30~35mmHg； c依病情选择高渗脱水剂如20%甘露醇125~250ml，ivgtt，每隔6~8h重复使用。 ③控制高血压：收缩压<160mmHg，舒张压<95mmHg，不需要降压治疗。急性期血压骤降为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。可选用降压药有尼玛地平、拉贝洛尔等。 ④止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可得用，时间不超过一周； ⑤亚低温治疗：辅助治疗脑出血的一种方法，越早用越好； ⑥并发症处理：控制抽搐，首选苯妥英钠15~18mg/kg，或安定每次5~10mg静脉注射，可重复使用。同时用长效抗癫痫药物。及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道、皮肤感染。 7、康复治疗：早期将患肢置于功能位，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。 （3）中医治疗： ①阻滞经络，神机失用——活血祛瘀，化痰通络——化痰通络汤：法半夏、茯苓、胆南星、天麻、丹参、香附、大黄 ②闭证——清热化痰，醒神开窍——羚羊角汤、安宫牛黄丸——羚羊角粉、珍珠母、钩藤、竹茹、石菖蒲、远志、夏枯草、丹皮；或清开灵注射液。 ③脱证——益气回阳救逆——生附注射液。 可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。 三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围。 （一）溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 （二）抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。 （三）β受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。 （四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 （五）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，7－14日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 （六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA)。 （七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作用。 四、恢复期处理：可长期口服阿斯匹林100mg/日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日1－2次，口服。病情稳定并无症状，3－4月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。 （2）不稳定型心绞痛治疗： 临床特点胸痛部位、性质与稳定型心绞痛类似，但有以下特点： ①原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率、程度加重，时限延长，诱因变化，甘油作用减弱， ②1个月内新发心绞痛。 ③休息状态下或轻微活动即可诱发。 ④发作时sT抬高的变异型心绞痛。
2011-5-7 | |
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