动土作业安全许可证

动土作业安全许可证

项目名称： 编号： 作许可证的要求并按照票证要求落实措施后方可办理此证。

当遇到紧急情况时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工申请单位 作业单位 ~ 申请人 作业地点 涉及的其他特殊作业： 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 — 动土方式 挖土□ 打桩□ 钻探□ 坑探□ 机械填土或平整场地□ 地锚□ 人工作业□ 机械作业□ 其它□ （选项打√） 动土作业范围、内容、深度、面积（重点项目，危险地段应附简图）： 项目负责人： 年 月 日 时 分 1、作业范围内危险因素有：高温□ 高压□ 高噪音□ 易燃□ 危害 : 易爆□ 有毒□ 有电□ 粉尘大□ 设备密集□ 地质塌陷□ （选项打√，可增补） 辨识 2、可能造成的事故有：灼烫□ 火灾□ 爆炸□ 中毒和窒息□ 高处坠落□ 触电□ 起重伤害□ 机械伤害□ 坍塌□ 其他伤害□ （选项打√，可增补） □已进行放坡处理和固壁支撑 □梯子和绳梯 □搭设固定承重板 □施工完成后及时回填土 □料道、作业面符合规范 □现场防护围栏、盖板、警告标志 □夜间警示红灯 □有良好的通风 □易燃物堆放处理 □作业人员已佩戴防护器具 □交叉作业隔离防护 □作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯 □人员进出和作业 主要 #撤离保护措施已落实：梯子、修坡道 □作业现场充足安全照明：A、36V、24V、12V防水型灯/B、36V、24V、12V防爆型灯 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线已确认 □地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实 □地下电力电缆设施已确定 □电力电缆等设施保护措施已落实 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实 □道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 □动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简图），已在总图上做标记 □按施工方案图划线施工 □作业人员作业前已进行了安全教育 □有专人监护 □其它措施： 安全 措施 监护人 各单位 会签

实施安全教育人 ） 属地主管 管水、电、汽负责人签字： 工程技术部负责人签字： 生产部负责人签字： 设备部负责人签字： # 安环科负责人签字： 工程管理 部门审批 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分 注：1、此证由工程管理部门进行审批；2、此证一式叁份，附点检表审批后分别交作业单位监护人员、工程管理部门和项目所在单位存查，保存期限至少1年；3、凡涉及断路的动土施工，必须另办《断路安全作业证》；4、遵守标准（GB30871-2014）。