医院质量管理制度

第一章 医疗质量管理制度 医院质量保证制度

一、医疗质量保证的组织领导 1.目标

(1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标； (2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标； (3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。 2.要求与措施

(1)建立质量管理体系的组织措施；

(2)制定医疗质量保证实施计划；(3)协调、监督措施； (4)质量教育和质控标准培训措施； (5)质量评价和信息管理措施等。 二、临床医疗质量保证 1.目标

(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；

(2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；

(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施 (1)执行病案书写规范，加强病案管理；

(2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制； (3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度； (4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。 三、护理质量保证 1.目标

(1)树立良好的护士形象； (2)全面落实临床基础护理；

(3)落实整体护理模式病房达标指标。 2.要求与措施

(1)健全护理组织管理指挥系统； (2)树立高尚护理信念；

(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程； (4)规范病区管理；

(5)监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。 四、急诊医疗质量保证 1.目标

(1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍； (2)制定专业范围、规章制度和操作常规； (3)制定急救医疗指标。 2.要求与措施

(1)充实急诊科技术力量； (2)执行各级医师急诊轮转制度； (3)完善急诊科设备； (4)制定和实施应急救护方案； (5)坚持昼夜急诊运行； (6)加强急救医学技术培训； (7)发挥院前急救作用等。 五、医院感染控制 1.目标

(1)加强感染管理委员会组织建设； (2)落实规章制度，进行院内感染率监测； (3)普及预防感染知识，有效控制感染发生。 2.要求与措施

(1)设立感染管理职能机构； (2)执行监督评价报告制度；

(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；

(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行； (5)漏报率不超过20%等。 院长质量查房制度

一、内容和方法

1.查一两例住院病例医疗质量

(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)； (2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；

(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；

(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：

①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。

②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。 ③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。

④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。 ⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。 ⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。 ⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。

⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。 ⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。 ⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。 2.科室汇报和预查报告

(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容： ①本周期内医疗指标完成情况。

②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。

③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。 ④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。 (2)预查报告应分四组报告预查结果： ①质量管理情况及医疗质量预查结果。

②后勤服务质量预查结果。 ③医德医风预查结果。

④医疗指标及综合效益预查结果。 3.质量综合评价

质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行 评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。 4.提出质量改进计划

(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：

①质量改进课题； ②质量改进目标；

③针对质量课题的对策和措施； ④继续进行质量循环管理的要求。

(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。

5.做好院长质量查房记录

(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。

(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。

(3)记录单格式如附表1。 二、程序

1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是： (1)院医师报告病历(背、查、问、讲)； (2)主治医师分析病历； (3)提问、检查和答辩； (4)由主任医师作小结；

(5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。

最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长可聘

请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。

2.科主任、护土长汇报工作。 3.预查报告。

(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告； (2)医务科预查项目报告； (3)护理部预查项目报告； (4)后勤、财务有关情况预查报告； (5)政工、人保部门有关情况的预查报告。 4.综合评价。

(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)；

(2)统计员计算评价分数。

5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。 三、院长质量查房的预查准备工作

1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。 2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。

附表1：

院长质量查房记录

科室 参加人员 主任医师 第一例 住院号 病人 姓名 主治医师 背查问 讲小结 背查问讲小结 住院医师 评价 分数 查房日期 院长签字 疗住 质院 量病 查人 第一例 住院号 病人姓名 评价 分数 预科 查室 报汇 告报 科室汇 报摘要 预查报 告摘要 早项评价 病种病例医疗质量评价 综 合 评 价 院 长 结 论 和 指 令 护理质量评价 门、急诊医疗质量评价 医疗指标评价 院内感染控制评价 教学质量评价 结论要点： 质量改进计划指令 质量管理系数评定 质量课题 质量目标 对策要求 循环管理要求 科研质量评价 总务质量评价 医德医风评价 综合效益评价 综合分数 附表2：

病例诊疗质量现场评分表

病人姓名 病例号 住院医师 项目 内容与评价 病例书写与病例分析好中差 单人评分 平均分 病 例 提问与答辩好中差 计划逻辑性正确性、完整性好中差 诊 治 计 划 计划执行情况好中差 计划逻辑性正确性、完整性好中差 护 理 计 划 计划执行情况好中差 质量检控点有无 病 例 质 控 卡 检控点缺陷登记严格、不严、虚 门诊医疗质量管理和检控制度

一、门诊医疗

每个检控点应具备以下要求： 1.所指质量内容要明确具体；

2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性； 3.要有明确判断依据和标准；

4.可进行肯定或否定的定性或定量判断； 5.可进行单项管理。

二、门诊医疗质量检控点计6项30点： 1.诊察和病历质量

(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；

(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；

(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；

(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；

(5)病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。 2.诊断质量

(1)必要的化验是否做了，报告是否及时； (2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时； (3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时； (4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；

(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施； (6)诊断依据是否充分。 3.处方质量

(1)首选药物是否恰当合理；

(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌； (3)用法是否写全、正确； (4)有无开乱方等不正之风现象；

(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。

4.手术质量

(1)门诊手术是否及时，有否拖延；

(2)手术有否错误或过失； (3)无菌手术有无感染；

(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血； (5)麻醉是否合理、有效； (6)手术是否成功。 5.治疗处置质量

(1)该做药物皮试的是否做了； (2)注射、输液是否按操作规程进行； (3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染； (4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；

(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告； (6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。 6.疗效

(1)有效或无效；

(2)转归如何，治愈、好转或加重。

按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分

数，百分数达90％以上者(含90％)为优级，80％以上者(含80％)为良级；70％以上者(含70％)为中级，60％以上者(含60％)为差级，50％以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析(见表)。 门诊服务质量管理和检控制度

一、门诊科室共性综合服务质量管理

1.门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。

2.检查判定方法是：

(1)各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；

(2)门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度，每周抽样检查1～2次； (3)发动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集（见表A）。 二、门诊医疗服务质量管理

门诊医疗服务质量各科室有较大差异，各科室均要指定质量管理人员来负责掌握，其质量检控点10项内容，每周评判1～2次，其中处方质量由门诊办公室配合。

三、门诊服务质量评价 1.质量检控点单点计分办法是：

“是”或“否”判断检控点：是＝1分，“否”＝0分；

“无”或“有”判断检控点：“无”＝2分，“有”＝－1(差错)或－2分(严重差错或医疗事故)。

2.每日或每周检查判定表，每周计分1次 3.公式：

一周A表分数值：=一周总分数/(点数×日数)×100 一周B表分数值：=一周总分数/点数×100

某科室一月服务质量评分=(A表全月分数×B表全月分数)÷/4(一月周数)

附表1：

门诊科室共性综合服务质量 检控点检查判定表(A)

l 质 量 检 控 点 准备充分 开诊准点 2 3 4 门诊秩序良好 5 文明服务工作人员 6 7 8 9 10 11 12 环境美化绿化 仪表清端洁望整而齐 却步 坚守岗位 卫生宣教 严差设格错备收事完费故 好 标准 信 息 电 脑 化 备 注 判断 日期 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 ①每天检查判 定一次 ②判断结果在 “是”或 “否”格 内画“√” 表示 附表2：

门诊科室共性综合服务质量 检控点检查判定表(B)

l 有无推诿病人现象 2 门诊住院诊断符合率 3 门诊三日确诊率 4 5 6 7 8 9 10 质 量 检 控 点 文门明诊服秩务序工良作好 人员 坚守岗位 卫生宣教 严差设格错备收事完费故 好 标准 备 注 判断 日期 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 有 无 有 无 是 否 是 否 ①每天检查判 定一次 ②判断结果在 “是”或“否”格内画 “√” 表示 门诊服务质量管理和检控制度

一、三级医院“统计指标”及标准值 1.入院诊断与出院诊断符合率≥95％ 2.手术前后诊断符合率≥90％

3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90％

4.X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60％(无CT者，此项不占分) 5.磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70％(无MRI者，此项不占分) 6.大型X光机检查阳性率≥50％ 7.X光摄片甲片率≥40％

8.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120) 9.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2) 10.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上 11.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％ 12.尸检率≥15％(新生儿尸检除外) 13.急诊危重病人抢救成功率≥80％ 14.病房危重病人抢救成功率≥84％ 15.无菌手术切口甲级愈合率≥97％

16.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平 17.住院产妇死亡率≤0.02％ 18.活产新生儿死亡率≤0.5％ 19.麻醉死亡率≤0.02％ 20.门诊处方合格率≥95％ 21.门诊病历书写格式合格率≥90％ 22.甲级病案率≥90％(无丙级病案) 23.陪护率≤5％(不包括爱婴医院产科病房) 24.一人一针一管一用一灭菌执行率100％ 25.住院病人治疗饮食就餐率100％ 26.住院病人就餐率≥80％ 27.医院感染率≤10％ 28.医院感染漏报率≤20％ 29.无菌手术切口感染率≤0.5％ 30.病床使用率适宜范围≤85％～93％ 31.平均住院日≤18天 32.病床周转次数≥17次／年

33.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 34.完成指令性任务100％

35.卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)1OO％ 36.护理技术操作合格率(合格标准为80分)100％

37.基础护理合格率(合格标准为

90分)100％

38.特护、一级护理合格率(合格标准80

分)≥90%

39.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)

40.开展整体护理病房数≥20％ 41.急救物品完好率100％ 42.常规器械消毒灭菌合格率100％

43.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％ 44.年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

年度各种成分血使用量(袋)/年度各种成分血使用量(袋)+年度血使用量（袋）×100%

45.成分输血使用率≥70％计算公式：

46.单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准

47.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准 48.单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准 49.法定报告传染病漏报率0 50.医疗责任事故发生次数0 二、二级医院“统计指标”及标准值 1.入院诊断与出院诊断符合率≥95％ 2.手术前后诊断符合率≥90％ 3.X光检查阳性率≥50％ 4.X光摄片甲片率≥40％

5.尸检率≥10％(新生儿尸检除外)

6.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤150) 7.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2) 8.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平之上 9.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％ 10.急诊危重病人抢救成功率≥80％ 11.病房危重病人抢救成功率≥84％ 12.无菌手术切口甲级愈合率≥97％

13.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平 14.住院产妇死亡率≤0.02％ 15.活产新生儿死亡率≤0.5％ 16.麻醉死亡率≤0.02％ 17.门诊处方合格率≥95％ 18.门诊病历书写格式合格率≥90％ 19.甲级病案率≥90％，无丙级病案 20.陪护率≤8％(不包括爱婴医院产科病房) 22.一人一针一管一用一灭菌执行率100％ 22.住院病人治疗饮食就餐率100％ 23.住院病人就餐率≥80％ 24.医院感染率≤8％

25.医院感染漏报率≤20％ 26.无菌手术切口感染率≤0.5％ 27.病床使用率适宜范围≤85％～90％ 28.平均住院日≤16天 29.病床周转次数≥20次／年 30.医疗设备、仪器完好率≥80％ 31.完成指令性任务100％

32.卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100％ 33.护理技术操作合格率(合格标准为85分)100％ 34.基础护理合格率(合格标准为85％)100％ 35.特护、一级护理合格率(合格标准为80分)≥85％

36.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥90％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)

37.开展整体护理病房数≥10％ 38.急救物品完好率100％ 39.常规器械消毒灭菌合格率100％

40.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％ 41.年褥疮发生次数0(特殊情况例外) 42.成分输血使用率≥50％计算公式：

式年度各种成分血使用量(袋)/年度各种成分血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)×100%

43.单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准 44.单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准 45.单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准 46.法定报告传染病漏报率0 47.医疗责任事故发生次数0 三、一级医院“统计指标”及标准值 1.入院诊断与出院诊断符合率≥85％ 2.手术前后诊断符合率≥90％ 3.医院感染率≤7％

4.无菌手术切口感染率≤1％

5.一人一针一管一用一灭菌执行率100％ 6.常规器械消毒灭菌合格率100％ 7.年褥疮发生次数0

8.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％ 9.病床使用率≥60％ 10.年病床周转次数≥32次 11.平均住院日≤6天 12.门诊处方合格率≥95％ 13.门诊病历书写格式合格率≥90％ 14.住院病历书写格式合格率≥95％ 15.X光摄片甲片率≥30％ 16.医疗仪器设备完好率≥80％

17.特殊诊断设备检查阳性率≥20％(主要指B超) 18.0-7岁儿童建卡率100％ 19.四苗接种率≥90％

20.新生儿乙肝疫苗接种率100％ 21.围产儿死亡率≤10％ 22.产前检查率≥95％ 23.产后访视率≥80％

24.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为80分)合格率100％ 25.护理技术操作合格率(合格标准为80分)100％ 26.基础护理合格率(合格标准为80分)100％ 27.一级护理合格率(合格标准80分)≥80％

28.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥85％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)

29.急救物品完好率100％ 30.法定报告传染病漏报率0 31.医疗责任事故发生次数0

医疗质量检查考核管理制度

一、目的

通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围

院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组长：×××

副组长：×××、×××

成员：×××、×××、×××、×××、×××、×××。 检查方法：

检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责

检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序

1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结

(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

(2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。

(3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

附表1：

门诊部医疗质量考核评分表

科别：门诊部

检查日期： 年

月 分值 得分 5 15 15 日

扣分理由 质量项目指标 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 2．门诊病历书写合格率≥90％。 3．门诊处方书写合格率≥95％。 4．各种申请单合格率≥90％。 10 5．传染病漏报率为0。 6．严格执行首诊医师负责制。 7．不无故推诿患者。 8．严格用药，无大处方、人情方。 9．三基及技术操作考核合格率100％ 5 10 5 5 5 (80分以上为合格)。 10．做好门诊日志的登记工作。 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。 13．无责任事故。 10 5 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。

3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表2：

急诊科医疗质量考核评分表

科别：急诊科

检查日期：

年

月

日 扣分理由 质量项目指标 分值 得分 5 10 10 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 检查人： 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 2．急诊病历书写合格率≥90％。 3．急诊处方书写合格率≥95％。 4．留观病历甲级率≥90％。 5，急诊危重患者抢救成功率≥80％。 6．各种申请早合格率≥90％。 7．传染病漏报率为0。 8．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。 9．死亡病历讨论100％(死后1周内)。 10．严格执行首诊医师负责制。 11．严格用药，无大处方、人情方。 12．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为 合格)。 13．做好急诊日志的登记工作。 14．科内病历处方质控。 15．医疗差错和事故登记、上报率100％。 16．无责任事故。 17．观察室查房制度健全。 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表3：

内儿科医疗质量考核评分表

科别：内儿科

检查日期：

年

月

日

质量项目指标 1．病床使用率>50％。 2．平均住院日≤7天。 3．病房三日确诊率≥90％。 4．出入院诊断符合率≥90％。 5．危重患者抢救成功率>84％。 6．院内感染率≤8％。 7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。 8．单病种病死率<平均值(省同级均值)。 9．住院病甲级率≥90％(无丙级病历)。 10．死亡病历100％讨论(死后1周内)。 11．各种申请单合格率≥90％。 12．三级医师查房制度健全并坚持执行。 13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为 5 合格)。 14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 15．无责任事故。 16．科内病历质控。 17．传染病登记漏报率0。 5 5 5 5 5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5 分值 得分 扣分理由 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表4：

外一科医疗质量考核评分表

科别：外一科

检查日期：

年

月

日

扣分理由 质量项目指标 分值得分 1．病床使用率>60％。 2．平均住院日≤12天。 3．危重患者抢救成功率>84％。 4．病房三日确诊率≥90％。 5．出入院诊断符合率≥95％。 6．手术前后诊断符合率≥90％。 7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。 8．院内感染率≤8％。 9．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。 10．各种申请早合格率90％。 11．无菌手术切口感染率≤0．5％。 12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。 13．三级医师查房制度健全并坚持执行。 14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。 15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。 16．秆内病历质控。 17．传染病登记漏报率0。 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 13．三基及技术操作考核合格率1印％(印分以上为合格)。 5 19．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 20．无责任事故。 5 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第1在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表6：

外二科医疗质量考核评分表

科别：外二科

检查日期：

年

月

日

扣分理由 质量项目指标 1．病床使用率>70％。 2．平均住院日≤25天。 分值得分 5 5 3．危重患者抢救成功率>84％。 4．病房三日确诊率≥90％。 5．出入院诊断符合率≥95％。 6．手术前后诊断符合率≥90％。 7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。 8．院内感染率≤3％。 9．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。 10．各种申请早合格率90％。 11．无菌手术切口感染率≤0．5％。 12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。 13．三级医师查房制度健全并坚持执行。 14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。 15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。 16．科内病历质控。 17．传染病登记漏报率0。 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 18．三基及技术操作考核合格率1印％(印分以上为合格)。 5 19．医疗差错、事故登记、上报率为100％。 20．无责任事故。 5 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第1在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表7：

外三科医疗质量考核评分表

科别：外三科

检查日期：

年

月

日 分值得分 5 5 5 5 扣分理由 质量项目指标 1．病床使用率>70％。 2．平均住院日≤25天。 3．危重患者抢救成功率>84％。 4．病房三日确诊率≥90％。 5．出入院诊断符合卒≥95％。 6．手术前后诊断符合率≥90％。 7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。 8．院内感染率≤8％。 9．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。 10．各种申请单合格率90％。 11．无菌手术切口感染率≤0．5％。 12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。 13．三级医师查房制度健全并坚持执行。 14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。 15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。 16．科内病历质控。 17．传染病登记漏报率0。 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 18．三基及技术操作考核合格率100％(印分以上为合格)。 5 19．医疗差错、事故登记、上报率为100％。 20．无责任事故。 5 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第1在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表8：

妇产科医疗质量考核评分表

科别：妇产科 检查日期： 年 月 日 扣分理由 分值 得分 5 5 5 5 5 5 5 质量项目指标 1．病床使用率>80％。 2．危重患者抢救成功率>84％。 3．出入院诊断符合率≥95％。 4．手术前后诊断符合率≥90％。 5．病房三日确诊率≥90％。 6．三级医师查房制度健全并坚持执行。 7．无菌手术切口感染率≤0．5％。 8．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。 9．住院产妇死亡率≤0．02％。 10．活产新生儿死亡卒≤0．5％。 11．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。 12．各种申请单合格率90％。 13．院内感染率≤8％。 14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。 15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。 16．科内病历质控。 17．传染病登记漏报率0。 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 18．三基及技术操作考核合格率100％(印分以上为合格)。 5 19．医疗差错、事故登记、上报率为100％。 20．无责任事故。 5 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第1在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表9：

手术室医疗质量考核评分表

科别：手术室

检查日期：

年

月

日

扣分理由 分值 得分 8 6 8 8 8 7 质量项目指标 1．择期手术访视率100％，并做好记录。 2．麻醉前，做好各种药品和器械准备。 3．术中坚守岗位，观察病情，作好记录。 4．麻醉记录填写规范、整洁。 5．术后，护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经 过及注意事项。 6．进行术后随访，遇有并发症，协同处理。 7．术后，协助清理麻醉器械、妥善保管、定期检修，及时补5 充品。 8．执行各项规章制度和技术操作规程。 9．协助抢救各危重患者。 10．麻醉医生和手术护士密切配合做好手术室各项工 作。 11．麻醉死亡率≤0．02％。 12．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为 合格)。 13．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 14．无责任事故。 15．手术室各种麻醉、抢救设备完好率100％。 16．各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。 5 7 6 6 5 5 5 5 6 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表10：

检验科医疗质量考核评分表

科别：检验科

检查日期：

年

月

日

扣分理由 质量项目指标 分值 得分 6 8 9 6 8 10 1．标本采集、保管规范。 2．试剂、量具、仪器准确。 3．室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。 4．参加省市间质量评定。 5．各项检验分类登记齐全。 6．检验报告单书写认真、规范、清楚。 7．各项检验结果回报及时(急诊报告≤30分针)。 10 8．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合 8 格)。 9．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 10．无责任事故。 11．消毒隔离制度健全。 12．做好血库管理，保证血液质量。 13．仪器完好率100％。 14．无拖延检查或推诿患者。 5 5 5 10 5 6 检查人： 评分标准：1.不达标准项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第在本考核年月日度第四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。

附表11：

放射科医疗质量考核评分表

科别：放射科

检查日期：

年

月

日

扣分理由 质量项目指标 分值 得分 8 8 8 5 8 8 5 5 5 5 1．甲级片率≥40％。 2．丙级片率<10％。 3．废片率≤3％。 4．用废片报告率为0。 5．X光检查阳性率≥30％。 6．CT检查阳性率≥30％。 7．集体阅片制度健全。 8．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。 9．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。 10．各项检查结果回报及时(急诊报告≤30分钟)。 11．各种检查登记齐全。 12．X光片保管借阅制度健全。 13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为 5 5 5 合格)。 14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 15．无责任事故。 16．仪器完好率100％。 17．无拖延检查或推诿患者。 5 5 5 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表12：

电图室医疗质量考核评分表

科别：B超、心电图室

检查日期：

年

月

日 分值 得分 扣分理由 质量项目指标 1．图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。 5 2．图像清晰，伪差不影响诊断。 10 3．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。 10 4．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。 10 5．各项检查结果回报及时(急诊报告≤30分钟)。 10 6．各种检查登记齐全。 10 7．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合 格)。 10 8．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 10 9．无责任事故。 10．仪器完好率100％。 11．无拖延检查或推诿患者。 10 10 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表13：

药剂科质量考核评分表

科别：药剂科

检查日期：

年

月

日 分值 得分 8 8 8 8 8 扣分理由 质量项目指标 1．无过期失效药品。 2．无发霉、变质药品。 3．无假、劣药品。 4．中西药进药合格率100％。 5．中西药存药合格率100％。 6．药品购进、调出登记账目清楚。 8 7．药品标签整洁、清楚、规范化。 8 8，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。 8 9．药品库存量不超过上月使用量的总和。 10．药品报废率≤0．3％。 11．考试合格率100(％80分以上为合格)。 8 8 5 12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。 13．无责任事故。 14．做好新药介绍。 5 5 5 检查人： 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第11项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

住院病历质量考核评分表

项目 内容 首页有项必填。病历楣栏 项目齐全。 病历在入院后24小时内完 首页 及 楣栏 成(要求记到时、分)。 标准分 5 扣分标准 1．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分； 2．入院病历超过24小时未完 成扣3分； 3．患者出院或死亡后病历超 过48小时未完成扣0．5分； 4．签名潦苹难认每处扣0．5 分，修改超过6个字以上扣 2分。 简明扼要不超过20个字体 主诉 现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1．不能导出第一诊断扣2分； 2．症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3．以诊断代替主诉扣2分。 病史 与主诉相关、相符，有鉴别 诊断资料，反映主要病症的 发展、变化过程，重点突出， 层次分明，概念明确，运用 术语准确。既往史、个人 史、月经生育史、家庭史齐 全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 体检 一般检查项目齐全。 各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1．漏一项扣0．5分，表格式病历缺漏一项扣0．1分，3项 以上扣2分； 2．遗漏一个系统或一个阳性 体征各扣1分； 3．遗漏专科、重点检查扣2 分，遗漏与诊断有关的阳性 体征扣5分； 4．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 (续)

项目 内容 标准分 扣分标准 25 1．现病史描述主要症状不明 确扣5分；叙述混乱、颠倒、 层次不清扣2分；不能反映 主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分； 2．四史缺一项扣2分，不详细扣1分。 诊断 确切、依据充分。 主次排列有序。 应有的辅助检查及检验 齐全。 5 1．主要诊断错误或非技术条 件延误扣3分，诊断不确 切、依据不充分扣2分； 2．主次颠倒扣1分(按病案书 写要求)； 3．应有而无最后诊断或修正 诊断扣2分，3天内无主治 以上医师查房签名扣1分。 治疗 合理、正确，及时。 医嘱要求字迹清楚、规 范；长期医嘱有多页者应按 时间整理医嘱，术后、产后、 转科、重整医嘱应按我院 《医疗文件书写规范》第三 章的要求书写。 5 1．无诊疗(或手术)计划扣3 分，不全扣0．5分； 2．治疗原则性错误扣3分； 3．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、 护理等级、治疗饮食者扣1 分，医嘱不签全名扣1分， 取消医嘱无签名扣2分。 病 程 记 录 病程记录重点记录入院 时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查 房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天 记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应 有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效 确定。 15 1．首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分； 2．不按规定和要求记录，每天扣1分； 3．不能体现三级医师查房制 度扣3分，记录上级医师意 见过简扣1分； 4。缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)和出院前终末病情记录等重要记录各扣2分； 5．专用术语不规范，有错别字外丈拼缩写不准确各扣0．5分。 (续)

项目 内容 标准分 扣分标准 其 它 记 录 应有的各项记录齐全。 10 1．手术患者病历的手术记录 或麻醉记录内容欠全、欠及 时、欠分析各扣2．5分； 2．应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分； 3．住院期间或死亡患者缺门 诊病历扣1分，缺死亡讨论 记录扣2分； 4．缺必要的辅助检查每项扣 0．5分，报告单、检验单张 贴不规范、不整齐各扣0．5 分； 5．病案总体欠整洁扣2分。 护 理 文 件 体温表项目填写完整，点线整15 齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。 1.护理记录不全、不及时各扣1分； 2.体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分； 3.应有而无过敏试验记录扣2分； 4.医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。 说明：

一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～分为乙级病历，74分以下为丙级病历。

二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。 三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。 四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。 附表15：

门诊处方质量考核评分表

序号 标准要求 评价标准 项目填写齐全：患者姓名，年龄填岁数，地址应详细，儿1 科患者应写明足岁、月、性别、科别、处方日期、病历号、医师签名、药价。 2 书写清楚：用蓝、黑墨水书写，使用中文、拉丁丈，字迹清晰，处方内容不得涂改，必须修正者，应由缺一项为不 合格处方。 缺一项或不符合要求一项即为不医师签名，急症用药须在处方右上角注明“急”合格处方。 字，自费药品、外购药品等应在处方中注明“自费”、“外购”等字样，无处方权的进修医师(士)及实习医师处方必须经上级医师签名。 数量、剂量符合规定：药品名称按新版药典为准，不得使用一项不符合要求化学元素符号。药品剂量及数量一律或缺一项为不合用阿拉伯字码并注明单位，剂型加以格处方。 3 说明(如粉剂、胶囊、注射液或软膏等)，药品用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用、口服、每次剂量及每日用药次数。 处方期限：一般处方取3天药量，慢性药可以取7天药量或一项不符合要求4 适当增加到2周药量，应用麻醉专用处或缺一项为不合方，并由有麻醉处方权的医师签名，成瘾药不得格处方。 连用7天以上。 药剂工作质量管理规定

一、医疗单位必须配备与医疗任务相适应的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药学技术工作。从事直接接触药品的工作人员必须每年进行健康检查，患有精神病、传染病或其他可能污染药品的疾病的患者，不得从事直接接触药品的工作。

二、医疗单位如要配制制剂，则其制剂室的房屋、设备、技术人员、质量检查、操作规程及规章制度等都必须符合规定，必须经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审查批准，取得《制剂许可证》后方可配制制剂。《制剂许可证》有效期满，要重新审查、发证。

1.对房屋建筑的要求：

（1）周围环境要求洁净，无污染。

（2）合理布局：根据房屋使用的要求不同，注意污染区、缓冲区、洁净区的布局，人流、物流、气流的合理安排。对洁净区要有层流洁净及空调设备，保证空气的洁净及适宜的温度、湿度。

2.完备的设备及仪器，以保证生产和质量检验的需要。 3.完善的操作规程、质量标准和规章制度。 自配制剂的质量标准依据：

（1）国家标准——符合《中国药典》规定； （2）部颁标准——符合卫生部药品标准；

（3）地方标准——符合省、市、自治区卫生厅（局）的审批规定。

三、建立健全的岗位责任制：人是各项工作中最活跃的因素，管理工作的重点是对人的管理。为此，建立健全的岗位责任制是一种有效的管理办法。

四、建立健全科学的规章制度及操作规程，使管理工作程序化、规范化、标准化。 五、建立健全的质量检查网：由于药品在全院范围流通，要求凡是有药品的地方就应设有药品质量检查员。以质检室为核心成立质量检查网，质检室除了监督全院药品质量外，还要对自制制剂及可疑药品进行检查。药品一经购入，应立即进行检查验收，对购入的成药要检查标签上的批准文号、厂名、外观、有效期等，不合格者应退货。购入的原料药必须符合药用标准，化学试剂不得直接作药用。调配处方、发药时要认真检查核对，在工作量大的情况下，必须经过第二人的核对，正确无误才能发给病人。药品在院内流通过程中，如发现有变色、沉淀等变质现象时要停止使用，送质检室检查，以防止将失效药品发给病人。病人使用常用量，如发现不良反应，应立即停药，并将药品及原包装及时送检，检查原因，如确实由药物引起，应及时上报卫生局、药检所。 放射科工作管理制度

一、目的

规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。 二、适用范围 全体放射科工作人员。 三、职责 1.放射科主任职责

(1)在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。 (2)制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。

(3)根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 (4)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。

(5)经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

(6)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。

(7)承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。

(8)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。

(9)亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。

(10)审签本科药品、器材的请领与报废，经常检查机器的使用与保管情况。

2.放射科主任医师、副主任医师职责

(1)在科主任领导下，指导全科各项业务技术工作。

(2)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。

(3)指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。

(4)指导全科的业务学习,担任教学、科研工作，搞好进修、实习人员的培训工作，指导全科开展科研工作。

(5)运用国内外先进技术,开展新技术、新项目，提高诊断、治疗和投照质量。 (6)督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。 3.放射科主治医师职责

(1)在科主任领导和上级医师指导下进行工作。 (2)参加院内外会诊和教学科研工作。 (3)主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。

(4)指导下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。开展医疗新技术。 4.放射科医师职责

(1)在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

(2)负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。 (3)参加会诊和临床病历讨论会。

(4)担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。

(5)掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作。 (6)加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。 5.放射科主任、副主任技师职责 (1)在科主任的领导下进行工作。

(2)参加投照工作，参加复杂的技术操作，并帮助、指导主管技师工作。

(3)负责本科机器的安装、调试修配、检配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。

(4)开展技术革新和科学研究。指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。 (5)参加集体阅片和讲评投照质量。

(6)参加对本科室主管技师、技师(士)的技术考核及评定。 6.放射科主管技师、技师职责

(1)在科主任领导和上级技师指导下进行工作。

(2)参加投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。

(3)负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。

(4)开展技术革新，指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。 (5)参加集体阅片和讲评投照质量。 7.放射科技士、技术员职责

(1)在科主任领导和上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。 (2)按照医师的要求，负责进行X线的投照、洗片工作。 (3)配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理工作。 (4)负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。 (5)积极参加技术革新和科研工作。 8.放射科登记员职责

(1)在科主任领导下负责本科门诊、住院患者各项检查的登记、预约、编号、划价和记账工作。

(2)负责各种摄片报告的登记、送发、归档工作，做到及时准确。

(3)负责摄片的保存和管理，办理院内借片、催还借片等事宜，定期核对、清理归档的照片，做到片袋无缺号无重号。

(4)负责向患者说明放射科有关检查的准备要求和注意事项,指导患者做好检查前的准备。 (5)严格执行摄片的管理制度。 四、工作程序 1.接诊常规程序

(1)透视和普通摄片检查由住院医师签署，特殊造影检查须由主治医师以上人员签署。医师应按申请单规定逐项填写。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前次检查所见和病情变化，以供放射科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者,应在申请单上注明。

(2)经治医师和护士应负责督促患者按时就检，并认真执行放射科有关医嘱。复查者，须写明以前的X线片号码，已借出X线片应随同申请单一并送放射科，以便对比。

(3)危重患者,应由医护人员伴送。特殊造影必要时应由经治医师协同进行。

(4)急症或病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,以便优先处理。患者因故不能按约定时间来科,或病情变化需提前检查者,均应预先与放射科联系。

(5)门诊透视或摄片、摄片报告2小时出报告。透视、急症和病情危重者半小时内出报告，特殊疑难病例可于第二天全科会诊后再出报告。

(6)X线片和特殊造影检查报告单,须复写一份,正页发给患者或有关住院科室,纳入病案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病历。

2.透视检查程序 (1)透视前准备

①透视医师检查前应详阅申请单或病案,若复查,应先熟悉以前的X线片及透视情况,以便比较;

②如发现机器有异常情况,应立即停用,通知检修。 (2)透视中注意事项

①按序进行检查,优先照顾重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人员一律不得进入透视室,以减少不必要的曝光。填写透视检查报告前,应查对姓名,以防差错;

②采取有效措施,防止交叉感染,如定时通风换气、紫外线消毒等;

③透视时患者脱去外衣,注意有无饰物、药膏、发辫等,以防误诊;

④透视后认为须摄片者,透视医师指定摄片位置,疑难者即与上级医师或经治医师联系。 (3)透视后写出检查报告最好附简图说明。工作完毕后,按关机顺序切断电源。 3.常规摄片程序

(1)摄片技术员应详细阅读申请单,根据诊断要求,决定摄片方法、位置、用片大小和数量。依据摄片部位的厚度、机器及胶片性能选择曝光条件,并记录在申请单上,签名以备查考。复查患者,可参照以前X线片的位置、规格和条件,以保证摄片质量。特殊情况、特殊造影等,应同放射科医师联系。

(2)在摄片部位内的衣物、饰物、敷料等,应尽量除去。

(3)摄片应按统一规定放置号码、日期、左右等标志。摄片前应查对,防止错误。 (4)摄片完毕后必要时嘱其等候,立即冲洗,待能满足诊断要求时再让患者离去。若摄片用具及检查台面等受污染,应经消毒后再用。

(5)一般照片应当日冲洗。由负责医师写出报告,疑难者经上级医师审阅签名,登记后发出。 (6)湿片及未发报告的X线片一般不外借,急症、紧急会诊、手术急用者,凭借条借用,用后当即归还。

(7)写检查报告应注意:

①报告所列各项应正确填写,字迹端正清楚; ②按一定顺序描写报告内容,正常者酌情简化; ③病变描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则;

④应提出明确的诊断意见;必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议; ⑤复查病例应注意前后对比。

(8)摄片室与暗室应加强联系,以提高照片质量。暗室应随时将药液新旧、温度、照片曝光深浅通知摄片室。摄片室应随时将摄片时的特殊情况,如曝光条件高低、需用胶片规格通知暗室。

(9)胸部摄片注意事项:

①胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术(以2m为宜),小机器根据性能决定,在吸气后屏气拍摄。情况特殊者应调整曝光条件。胸部高电压摄片(采用12OKV以上电压),可清晰显示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺门、大血管、心脏、纵隔等所遮盖的病变,对肺尖部观察更为满意。透过脊柱可显示气管、支气管。用高电压摄片时,散射线较多，需使用滤线器;心脏摄片依病情选择后前位、右前斜(45°～55°),左前斜(60°～65°)或左侧位。

(10)腹部摄片注意事项:

①一般腹部摄片应事先准备,最好在检查前3天内不服用X线显影的药物(如含铁、矶、顿、锐、钙等)以及不易溶化的药片。检查前晚冲服番泻叶8～10g,或蓖麻油20ml,或其他缓泻剂。必要时检查前行灌肠或其他使肠道清洁的方法;

②急腹症患者不作准备; ③尿路结石检查应包括膀胱在内; ④胆道结石摄俯卧位右上腹片; ⑤疑肠梗阻时,应摄立位及卧位片。 (11)创伤摄片注意事项:

①如有出血、休克等情况应先急救,暂缓X线检查;

②移动患者应轻柔、稳当,防止增加痛苦及危险。危重患者应有经治医师在场;

③头颅骨折一般摄正侧位片,怀疑有颅底骨折者宜待病情稳定后摄颅底位片,以免加重伤情。昏迷者如情况允许,可就患者原位摄互相垂直的两张初步照片,怀疑有凹陷骨折者应加摄切线位片,后枕部骨折者应加摄枕骨部位片;

④脊柱骨折怀疑有脊髓挫伤患者应就患者原位摄正位片,并征得经治医师同意及在其协助之下摄侧位片,或摄水平侧位片; ⑤四肢骨应以伤部为中心,摄正位、侧位或互相垂直的两张平片,包括一个邻近关节。

(12)X线片质量评定：

①甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。

②乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。 ③丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。

④废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。X线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，直至满足诊断要求。

4.阅片及签发程序

(1)以《实用放射诊断学》为标准进行放射诊断工作。 (2)急症和病情危重,或有特殊情况者半小时以内报告。 (3)常规于每天由写片班医师负责阅片及签发报告。

(4)少见疑难病例请示科主任或主任医师后再作处理。 5.X线片保管程序 (1)X线片由放射科保管。

(2)本院医师因医疗教学或科研需要用X线片时,可办理借用手续,定期归还。

(3)患者出院时,X线片应由病区随即送回放射科,查对无误后归档。登记员应定期去病区检查及收回X线片,以防丢失。

(4)使用X线片应注意保护,防止遗失、卷折、损坏,或在照片上划线。 (5)院外借片,须凭医疗单位借片证明，定期归还。 (6)X线片保管室须有防火、防潮设备及措施。 6.后勤工作程序

(1)科主任按规章及本科实际安排值班和休假,保证日常工作的顺利进行。 (2)科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领,保存相应单据。 (3)各级医师,技师严格按操作手册进行开机,关机及维护保养。

(4)维持工作场所卫生,保证仪器工作环境适宜，下班前检查水电及门窗，注意安全。 7.科内质量检查

由科主任、质控员负责制定本科室《放射科科内质量检查考核标准》，每月自查一次，按《标准》进行评分，及时总结，并将考核情况反馈给医务科，同时配合医务科每两月一次的检查工作。

附录：

放射科科内质量考核标准

项目 扣分标准 完成 标准分 扣分 情况 得分 1．严格遵守各项操作 规程，做好防护工 作。 不按要求操作，引起意 外事故，或机器损坏扣 6分，缺陷扣1分。 10 2．诊断要密切配合临 床，进修、实习医师 写的诊断报告要有 上级医师签名。 发现一份未按要求填 写扣0．2分。 6 报告单书写不正规扣0．23．报告单书写正规、 分，字迹不清、涂改2处以准确、字迹清楚无 内扣0．2分，超过2处要涂改，图(影)描述 重抄，否则扣1分，图(影)与诊断结论符合， 描述与诊断不符合扣3分，能准确回签临床提 不能准确回答临床提出的 出的问题。 问题扣1分。 12 (续)

项目 扣分标准 完成 情况 标准分 扣分 得分 4．特殊检查预约时 间：住院者一般不 超过2天，门诊患 者不超过3天。 5．严格执行X光片 借阅制度，所有X 光片均由放射科 统一保管、归档。 发现不符合规定一次 扣1分。 10 发现一例超过时限扣 0．5分。 10 6，急诊患者随到随检 达不到要求发现一次 查，不能以任何理 扣1分，导致患者投诉 由推诿拒查或拖延 者扣3分。 时间。 10 7．一般病例2小时出 报告，急诊患者半 小时内出报告。有 及时送报告，发现一 报告单要按时送到 次扣0．5分，无签收登 病房。报告单保管 记制度扣1分，送错报 制度及责任人，报 告单一次扣0．5分。 告单保存良好无损 失，执行签收登记 制度。 (续)

项目 扣分标准 完成 情况 标准分 扣分 得分 10 8．有读片、核对制度， 诊断与技术组每周 未达到要求一次扣0．1 一次以上集体阅片 分 解决疑难问题，提 高诊断质量。 9 9．X光甲级片率≥ 40％，废片率< 3％，X光检查阳 性率≥30％，CT 检查阳性率> 12％。 未达到要求一次扣1 分。 6 10．投照部位准确，重 照患者要及时通 知病房或患者。 一项不符合要求一次 扣1分。 6 放射科科内质量考核标准(续)

项目 11．机器有专人保管， 定期进行检修，并 有维修登记制度， 仪器使用率达 80％以上。 扣分标准 完成 标准分 扣分 得分 情况 不按时维护扣1分，达 不到使用率扣0．5分。 6 12．每月召开一次质 量分析会，找出薄 弱环节，对反馈意 见有改进措施，有 记录及效果评价， 及时上报医务科。 无总结分析不得分，不 及时上报扣1分。 6 检验科服务质量检查管理制度

一、目的

保证检验服务质量的不断提高。 二、适用范围

检验科服务质量检查过程控制。 三、职责

1.由科主任负责检查项目的制定和实施。 2.由本科各成员负责提供被检材料。 3.由相关业务科室提供检验质量的反馈信息。 4.由医务办提供检验质量的投诉。 四、工作程序 1.制定详细检查计划

由科主任和内审员制定《检验科科内质量检查考核标准》，每月考核一次，针对所得结果，有目的地解决质量问题或可能影响质量的问题。

2.由科主任制定《检验质量记录本》，详细记录所发现的问题、意见和投诉。 3.在科主任主持下，每月由科里各成员通过自查找问题，并提出解决办法。

4.由科主任与相关科室主任沟通，明确发现的问题，如果确实是本科室的问题，当即提出解决方案，不能马上解决的，提交医院办公室、医务科或院长解决。

5.由科主任到医务科查看检验质量的投诉并听取意见，由科主任根据相关制度提出处理意见，报请医务科，然后进行相关处理，并记录在《检验质量记录本》中。

6.每月由科主任主持本科全体会议，讨论所发现的各种质量问题，明确责任，并提出改进方法，制定改进措施。

7.由科主任每月检查改进方法的实施情况及效果并评估是否需要再次改进。 检验科技术质量管理制度

一、必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。

二、建立健全的科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。

三、各专业实验室应按照省临检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。

四、各专业实验室必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。 五、加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。

六、把检验质量及质控的检查结果与评优奖惩结合起来，并纳入医院评审工作范围。 检验科质量管理制度

一、临床检验质量管理要求

1.临床检验工作人员要熟悉本专业质量控制理论和具体方法。 2.建立健全的临床检验室的科学管理制度。 3.临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。

4.依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。

5.对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正，同时，以血、尿液质控物作对照。

6.认真开展临床检验的室内质量控制。

（1）临床检验中，应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目实行质量控制，逐渐扩大质量控制项目。

（2）对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液质控物对每个专业人员进行质量考核，使每个专业人员的质量标准达到要求。

7.在认真开展室内质量控制的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评比活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

8.对检测操作中出现的失控“脱靶”项目，要停止报告，查找原因，针对问题及时采取措施再作正确报告。

9.定期对质控工作进行总结，对质控不合格者，责令其整顿，限期改正。 二、临床生化检验质量管理要求

1.临床生化检测人员必须掌握本专业质量控制的理论和方法。 2.建立健全临床生化检验室的科学管理制度。 3.临床生化检验各项操作要做到规范化、程序化。

4.认真做好实验室的质量控制。检验标本的收集时间、采集方法及送检过程必须符合生化

检验要求。

5.对各件检测仪器、器皿如加样器、加液瓶、各种吸管、容量瓶必须定期进行功能及质量检测并在标定后使用，对酸度计、分析天平等测量仪器，须经常进行功能监测并定期送计量部门测定。

6.按要求使用统一供应的商品试剂，如各种标准液和生化检测试剂，减少各项参考值的误差，以促进检验方法的统一和检验结果的可比性。

7.统一按照卫生部临床检验中心推荐的各项生化检测方法，如没有统一推荐方法的，要求选择精密度、准确度、敏感度较高的检验方法并须经方法学评价和对比试验，使之符合要求。

9.在开展室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评价活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

10.当工作质量失控时，应立即停止该项报告，查找原因，待纠正失控后再报告。 11.定期对室内、室间质控工作进行总结，各质控单位要逐级接受监督、检查，对质控不合格者，吸取经验教训，限期改正。

三、免疫血清检验质量管理要求

1.临床免疫血清学检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和方法。 2.建立健全免疫血清检验的科学管理制度。

3.做到临床免疫血清检验的各项操作规范化和程序化。

4.认真做好实验室的质量控制，检验标本的采集时间、方法和送验过程，必须符合免疫血清学检验的要求。

5.实验用的诊断血清、抗原和致敏血球、胶乳试剂等生物诊断试剂，要使用商品供应制品，购进后须经阳性和阴性标本对照试验，符合质量要求后，方能应用。

6.检验试验中心须设阳性和阴性的对照盐水或稀释液的对照，以监测质量，对某些低滴度的阳性结果，必要时用中和试验证实后，方可出正式报告。

7.检测中出现假阳性、假阴性结果时，须停止报告，及时查找原因。

8.在开展好室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质评活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

9.免疫血清的质控工作要定期进行总结，各质控单位的工作，要逐级接受监督、检查、对质控不合格者，应吸取经验教训，限期改正。

四、临床细菌学检验质量管理要求

1.临床细菌检验人员，必须熟悉本专业质量控制的理论和方法。 2.建立健全临床细菌检验的科学管理制度。 3.做到临床细菌检验的各项操作规范化、程序化。

4.认真做好实验室的质量控制，细菌检验标本的采集时间、部位、容器、方法及送检过程，必须符合临床细菌检验要求。

5.实验用的各种玻璃器材必须无菌，仪器及玻璃器材的性能、质量必须经常进行监测，如对培养箱、干燥箱、水浴箱、高压灭菌器、厌氧培养箱等仪器必须进行调温、恒温、高压灭菌效果等质量监测。

6.实验用的试剂、药敏纸片等必须经质量监测，并须使用统一供应的商品试剂。 7.在开展室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的空间质评活动，成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

8.工作质量失控或可疑失控时，要及时查找原因，待纠正后，再发报告。

9.定期总结经验，不断提高细菌检测的质量，逐级接受监督、检查，对质量严重失控者要求采取有效措施，限期改进。

五、骨髓检验质量管理要求

1.骨髓检验人员必须掌握骨髓检验质量控制的理论和方法。 2.建立健全骨髓检验的科学管理制度。 3.做到骨髓检验的各项操作规范化、程序化。

4.认真做好骨髓室的室内质量控制，骨髓检验的标本采集时间、方法、部位、容器及送检过程，必须符合要求。

5.实验用的各种玻璃器材必须清洁干燥，仪器性能、质量必须经常检查、检测，保持良好状态。

6.实验用的试剂应使用商品供应制品，购进后须经阴阳性标本对照试验，符合质量后方可应用。

7.检测中心出现假阳性、假阴性结果时，必须停止报告，及时查明原因。 8.在开展室内质控的基础上，根据省临床检验中心的要求参加室间质评活动。

9.定期总结经验，不断提高检验质量，逐级接受监督、检查，对质量不合格者要求采取有效措施，限期改进。

放射科工作质量管理制度

一、影像（放射）科工作质量管理第一责任者是科主任。 二、诊断工作质量管理内容：

1.诊断工作人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，诊疗工作质量管理由主治医师以上人员具体监管。

2.每天由科主任或高年资医师带领对常规X线、CT、MR、介入重点疑难病例进行综合读片。 3.造影、CT、MR检查应按操作规程进行，注意放射防护、灭菌消毒，严防意外事故发生。 4.24小时内发出报告：书写报告字迹清楚，各项内容填写准确，影像所见描述简明确切，诊断结论应密切结合临床，务求客观和确切，符合规范要求，报告需经主治医师以上复签方可发出。

三、X线诊断报告书写规范要求

X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平具有促进作用。

1.一张质量较好的X线片能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化；

2.书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见。

3.书写报告要字迹清楚，其顺序如下：

（1）姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。

（2）检查项目及名称：

①投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位）以及片序。如一号片全胸，后前位；又如第二号片左膝关节，前后位及侧位等。片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。

②特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。

（3）报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。

（4）结论或印象。对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若

有困难时，应对X线表现作详细描述。同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。一般结论可按下列方式书写：

①X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。

②有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。 ③X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。 ④X线征象与临床资料均不太典型时，可写X线表现提示某病可能。 ⑤无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的X线表现。

⑥X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需再作其检查补充资料，这时可写出两个或三个意见，把认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排除。

（5）建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径掌握必要的资料再来确认，如临床体征、化验室检查乃至X线其他项目的特殊检查，如肺部块状影，性质待定，则可建议进一步作分层摄影、支气管造影、纤维支气管镜检查或肺穿刺活检等。

4.报告写完，由医师签名后须经主治医师审核、复签发出。 介入放射治疗质量管理规定

一、介入放射治疗归属影像（放射）科统一管理，放射科科主任为管理责任者。 二、开展介入放射治疗必须具有相应的血管造影设备与配套器材，以及主要的抢救设施和药品。

三、从事介入放射治疗者，必须由具有两年以上常规X线诊断经验并经三级甲等医院或省高等医学院校附属医院或放射质控中心介入放射治疗培训的中级以上职称人员担任。

四、介入放射治疗室必须建立严格的管理制度和消毒灭菌制度，介入放射治疗的主要器械的消毒灭菌必须遵守医院内感染管理的要求。

五、严格选择介入放射治疗适应症，必须以病理诊断或典型影像诊断结合典型临床诊断为治疗依据。对恶性肿瘤介入放射治疗，应尽可能获得病理诊断。介入治疗术前要和家属谈话并书写谈话记录，说明手术经过、不良反应及其预防和处理方法，家属须签字。记录格式按统一规范填写，务求内容完整、准确并经科主任审批。

CT检查质量管理制度

鉴于CT机的先进性、精密性和检查费用昂贵的特点，为了发挥CT检查的实效；提高开机率，稳定影像质量；保证准确的诊断结论；提高医院的社会效益和经济效益，必须加强CT检查的标准化、规范化管理。

一、CT检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。

二、检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。

三、扫描操作管理

1.按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。 2.按照病例检查要求进行摆位和扫描定位。

3.严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。 4.按照优质图影像要求正确选调窗位、窗宽。

5.对于选层、加层、扫描定位、窗技术的控制，必要时与诊断医师取得联系并得到指导。 6.准确填写扫描条件、层次、硬盘图像存贮号、机器和病人情况并签名。 7.密切注意增强后扫描中患者的情况，遇有不良反应时应立即停机进行救护。 四、CT室环境管理

1.扫描室、控制室的温度、湿度应符合CT机的规定要求，一般温度控制在22℃±4℃，相对湿度65%以下。

2.应装备稳压电源和不间断电源（UPS），接地良好。

3.扫描室、控制室保持清洁，换鞋入内，严禁在室内存放无关的物品。室内注意通风、定期消毒和净化空气。

五、CT机维护保养管理

1.CT机的操作人员应持有上岗证。

2.CT机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行。

3.每周校正CT值的准确性，定期作稳定性检测，必要时作状态检测，检测项目见下表。 4.机器保养、检修及检测均应详细记录(见附表：)。 六、暗室管理

1.暗室防光、通风、安全灯的灰雾、室内温度、湿度条件等均符合室内质控要求。 2.选择合适的CT胶片及与其性能相匹配的显、定影套药。

3.选择胶片——套药——曝光条件三者最佳匹配的冲洗温度和时间，以保证CT影像片的背景密度和组织影像密度均能达标(达标标准见下表)。

相机 密度 背景密度： 第9级灰 阶密度: 多幅相机 Dmax≥2.2 Dmin<0.15 D=0.6～0.7 激光相机 Dmax=2.6～3.2 Dmin<0.15 D=0.7～0.8 4.定期对自动冲洗机进行保养及冲洗质量控制的检测。

5.按质控要求对显影、定影液性能和水洗效果进行动态质控检测。 七、读片管理

1.每日由科主任（或高年资主治医师以上人员）主持读片。 2.讨论CT检查病例诊断结论。

3.报告由主治医师复签于24小时内发出，并保留底片以便对照和追踪。 4.每月回顾性读片应有讨论分析记录。

附表：

CT检查性能检测项目与要求

稳定性检测 检测项目 检测条件 状态检测要求 要求 定位光精度(mm) 剂量指数 CTDI100MGY 水的CT值(HU) 胶片法 φ16mm头模中心/表面 φ32mm体模中心/表面 头模及颅脑扫描条件 ±3 参照厂家数据 (50MGY(头模)) 与基础偏差±6 ±3 与基础值偏噪声 头模及颅脑扫描条件 参照厂家数据 差±10% 与基础偏差CT值均匀性(HU) 头模及颅脑扫描条件 ±6 ±3 与基础值偏S≥8 层厚偏差 (S.mm.%) 头模及颅脑扫描条件 8＞S＞2 S≤2 头模FOV250±10mm 空间分辨力(mm) 体模FOV350±50mm ≤1.5 低对比度分辨力 (对比度0.6%；mm) CT值线性 头模FOV250 ≤5.6 ±10mm≤50MGY 头模及颅脑扫描条件 参照厂家数据 ±2 床位移精度(mm) 床移500床归回500 ±2 影像（放射）科技术质量控制制度

一、优质X线影像标准

±2 ±2 月 15% 基础值的±年 ±30 ±70 基础值的±≤1.25 15% 年 ±15 差±10% 年 周 周 周期 季 优质影像的评价标准为：

1.适当的影像密度：包含组织背景密度和组织影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或极少感光区的最小密度Dmin；其标准为：Dmax≥2.4，Dmin<0.25。人体组织影像密度标准因各部位体位不同而异。

2.组织影像层次分明，有良好的清晰对比度：骨骼能辨别骨皮质、骨小梁、肌肉、关节腔的层次；腹部能分辨肾脏、腰大肌、腹壁脂肪线；胸部能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，外带肺纹结构的层次；脊柱能分辨椎体与软组织，椎体的各组成部分，骨小梁可见；头部能分辨颅板和颅腔、颅腔和岩部、颅腔与窦腔的层次。

3.摄影体位正确：摄影体位正确的标志就是欲摄的部位在影像上孤立显示或有极少的其他结构重叠影，即使有重叠，但也能清晰地分辨出其轮廓。所见结构影像没有严重失真。

4.无技术操作缺陷：X线、日期号码排列成线；左右标号明确；号码不与被摄体重叠。无遮线器边影和体外伪影；无划片、污片、粘片、指纹、漏光、屏斑等阴影。

凡具备以上四条，方可评价为优质X线影像。 二、X线影像密度的影响因素和控制

人体X线摄影所得的影像是通过不同的密度差而成像的。适当的密度可以显示出人体不同组织结构的轮廓，形成良好组织对比层次，显示出正常组织和病灶间的不同影像密度、形态和范围。因而X线影像密度的质量控制就显得极为重要。X线影像密度的质量控制技术就是掌握诸多影响因素的程度和规律，从而达到相关因素改变时影像密度保持不变。

1.X线影像密度的影响因素 （1）电源条件； （2）X线机；

（3）暗室条件，包括： ①安全灯的安全性； ②胶片； ③增感屏； ④显影液； ⑤冲洗方式；

⑥显影时间和温度的匹配； ⑦患者年龄、性别、体型的差异；

⑧病理：高密度增生性病变，低密度稀疏性病变的差异。 2.X线影像密度的控制

（1）影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D

O<0.25）。

（2）胶片感光性能的控制：不同牌型号和乳剂批号的胶片感光性能有明显差异，胶片感光性能主要指标有：感光度（比感度）、平均斜率（反差）、宽容度、最大密度、灰雾度。

（3）显影温度和显影时间匹配的控制：

①胶片在显影液中应定温定时，若显影温度过高或显影时间过长均可增大灰雾度和影像黑度，丧失清晰对比；

②若显影温度过低或显影时间不足，则背景密度不能达标，组织影像过白也要丧失对比，甚至废片。

（4）增感屏与胶片匹配的控制。

（5）洗片机冲洗影像密度的控制：在一定的显影液中，当确定显影温度和时间的匹配后，所取得的正确摄影曝光条件在今后的冲洗加工中具有相当的可靠性的影像密度的稳定性。这样避免了人工冲洗时凭视觉来决定显影时间从而对影像密度产生误差，同时也避免了划片、污片、水渍等缺点。

（6）冲洗机维护和保养质控：衡量冲洗机的性能，归结起来是：恒温、定时、不卡片。恒温标准是显影温度±0.3℃。定时标准是标定时间±5%。不卡片是指在冲洗运行中无机械性原因的卡片。

要保证质量取决于： ①冲洗机本身的质量；

②对冲洗机是否实施了良好的维护保养。使用中应采取的保养内容为：

a.每日清洁冲洗机外表和送片托盘。正式冲洗片前先用清洁片试冲洗看有无异常，若有划痕应清洗输片滚轴。b.更换显、定影液时应清洗显、定影和水洗液槽；用柔软布清洗显影、定影输片轴架上的滚轴，检查滚轴上的弹簧。水槽内沉积物洗不净时可使用次氯酸纳（漂白粉）15ml，在槽内注满水，开机30分钟，排干后再用清水冲洗。若水藻太多时，可适当增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同时可冲洗管道。

c.配制显、定影液时严防配液外溅腐蚀机器部件，同时严防定影液混入显影液中。 （7）胶片处理质量室内控制标准见下表

附表：

胶片处理质量室内控制标准

项目 胶片、药液储存 暗室条件 建议标准 检测 最低检 测频率 季 天 无辐射线影响；温度18℃±2℃；湿度50%±10% 温度、湿度计 清洁通风良好；温度21℃±3℃；湿度50%±10% 温度、湿度计 全暗化不漏光；安全灯灰雾△DO<0.05(安全灯照射5分钟与不照之比) 手工冲洗18～20℃±0.5℃机器冲洗32～35℃±0.3℃ 标定时间±5%(例如手工冲洗5分±0.25分;机洗25秒±1.25秒) 暗室灰雾度 安全灯测试 半年 显影温度 温度计 天 显影时间 秒表计时 月 ①铝梯胸部条件曝光：Dmax≥2.4, 影像密度 D12minA1=1.1±0.1;D48minA1< 0.2; ②感光仪测定;Ⅱ级光楔△D±15～20% ①胸部摄影条件曝光铝梯冲洗后密度计测定 ②密度计测定 天 液槽水 满槽 目测 流量测定 天 月 显影、定影液补标定指标±5%（小工作量60ml/14× 充量 定影时间 17″；大工作量80ml/14×17″） 手工冲洗应大于定透时间的二倍时间。机洗应满足二倍定透时间小于定影冲洗的流程时间 PH4.2～4.5(PH4.2胶片吸水量最低PH<4.0硫秒表计时目测 天 定影PH值 代硫酸盐析出硫;PH>5.0明矾易分解出氢氧化PH计或试纸 铝) 水洗流量 标定值±10%(深槽机1.5～5升/分,浅槽机4～6升/分) 流量测定 周 月 (续) 项目 建议标准 检测 最低检 测频率 水洗过滤器 水流量下降10%清洁更换 干燥温度 标定值±5℃ DO＞0.3 显影液更换 Dmax＜2.4 D12minAl＜1.0 流量测定 温度计 胸部条件摄铝梯测密度值 ①目测计时 月 周 ①定透二倍时间大于定影冲洗流程时间②胶片②HT-2试液滴定定影液更换 残留海波超标：△D＞0.15③胶片残留银超标：△D＞0.03 测△D ③ST-1试液滴定测△D 胶片感光性能本底灰雾DO≤0.15 (双面曝光高最大密度Dmax≥2.6 温冲洗) 平均斜率G≥2.0 Bootsrap法测定胶片牌型感光曲线 号更换时 用铝梯以相同的胸部摄影KVP以2等级改变MAS分次曝光比较的胶片。 比较的胶片: DmaxD48minAl D12minAl 测定每级MAS的完全感光区（Dmax）； 胶片牌型12minA1； 48minA1三点密度值，在同一坐标纸上画出三条曲线，以等密度的关系进行比较。 号更换时 胶片感光性能比较 病理科质控管理制度

全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。

一、建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。应根据各地情况，分别组建以省级病理质控中心、地市骨干医院为基础的病理质控分中心和各级医院病理科质控小组，形成完善的三级病理质控工作网络。质控中心成员可由中心挂靠单位分管领导。由骨干医院病理专家等组成，实行省市中心定期决策、职能机构组织推动、逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。

二、制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，各级中心在依靠群众、尊重专家、广泛征求意见，认真调查研究的基础上，应系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并以行政行文形式公布，以体现标准和制度的权威性和严肃性，也可组织编印成册，下发各基层单位，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

三、开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效，由此应以多形式、多渠道进行全员质量意识教育，重点应做好各级病理科主任的培训工作，使之成为质控管理工作的骨干力量，从而推动全面质控管工作的开展。 核医学科管理和质量控制制度

一、核医学科的任务

核医学之所以发展迅速，是因为它不仅能非常方便、安全、采用无损伤的方法检查疾病，而且能有效地用于治疗疾病。

1.体内试验

（1）脏器功能常规检查。即利用各放射性同位素对某脏器的特异性亲和作用判断某脏器的功能状态。例如：甲状腺吸碘（131I、132I和125I）试验，肾图检查和循环系统及心脏功能检查。

（2）脏器显影。主要利用各种不同放射性核素对各脏器的选择性亲和作用，再用扫描仪或γ照相机等显示各脏器静态或动态图形，以了解脏器的位置、大小、形态及脏器的功能和占位性病变等改变。目前临床已能进行的脏器形态检查有99mTc-脑扫描、131I、99mTc、291TI、67Ga、131Cs-甲状腺扫描，113mIn、99mTc-肺扫描、肝扫描，99mTc-白蛋白、113mIn-心脏和大血管池扫描，291TI、131Cs-心肌扫描，99mTc-心血管造影术，198Au-肝扫描，75Se-蛋氨酸-胰腺扫描，

203Hg-羟基丙烷-胰扫描，85Sr-骨扫描，113mIn-胎盘扫描，99mTc-肾扫描等。

2.体外试验的种类

（1）体外放射性分析法。它包括放射免疫分析法（RIA）、免疫放射质量浓度分析（IRMA）、蛋白竞争结合法、放射酶学分析法、放射微生物分析法、放射受体分析法和亚化学量强度分析法等。是一种灵敏度高、特异性强的微量分析法，因其操作简便，故已广泛应用于实验室诊断。目前常用的RIA项目很多，有胰岛素、C肽、甲状腺素（T4）、甲状腺三碘原氨酸（T3）、促甲状腺素（TSH）、雌二醇（E2）、雌三醇（E3）等各类多肽分子（包括激素和酶）。

（2）放射自显影。是利用放射性核素对照相胶片及感光乳胶的感光作用，对靶分子定位或定量（例如AEP的火箭电泳和AEP异质体测定）。该法特异性好，灵敏度高，不需要特殊仪器，方法简便，也很适合普查。

（3）活化分析。即通过核反应设备使稳定性的待测核素转化为放射性核素，再通过仪器测定该核素放射线能量和半衰期，进行定性和定量分析。在医学生物学方面用以鉴别各种金属对空气、土壤、水源、食物的污染和它们在人体内的含量，在对疾病诊断以及病理、生化、生物和药物研究中也很有价值，尤其在法医学方面。

（4）其他方面的检测：可用于红细胞、白细胞和血小板寿命测定、Cr标记化合物对恶性贫血中红细胞破坏部位及骨髓活性的测定、电解质的吸收和排泄，肝脏功能玫瑰红排泄试验、脂肪吸收试验、皮肤恶性黑色素瘤检查、浅表肿瘤的恶性程度鉴别等等。

二、治疗方面的应用

1.内照射治疗法：用于甲状腺亢进症的治疗、甲状腺癌的治疗、真性红细胞增多症的治疗、恶性淋巴瘤与多发性骨髓瘤的治疗。

2.放射性胶体治疗：恶性胸腹水治疗（利用放射性胶体直接注入体胶内，控制肿瘤细胞的生长，进而控制由癌细胞扩散所引起的胸腹水），对延长患者寿命，减少痛苦及改善症状不失为一种有效措施。目前有些医院对腹部肿瘤术后患者在腹腔内放置放射性胶体溶液，可以提高五年生存率。

3.放射性同位素敷贴治疗：例如，利用32P或90Sr治疗某些皮肤病，有肯定的疗效（例如，局限性神经性皮炎、慢性湿症、扁平状毛细管瘤、口腔粘膜白斑及外阴白斑等）。此外，对某些眼病（如角膜溃疡、角膜炎、病毒性结膜炎、恶性黑色素瘤、角膜血管形成和翼状胬肉等）使用放射性核素治疗亦获得满意的效果。

放射治疗科的质量保证（QA）管理要求制度

放射治疗质量保证工作在放射治疗科的管理中占有特别重要的地位。科主任作为质量保证工作负责人，具体负责制订和组织实施放射治疗卫生防护和质量保证方案。除上述各项工作规章制度外，放射治疗质量保证管理要求主要包括以下两方面。

一、放射治疗计划实施的质量保证要求

1.严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经医生诊断确属放射治疗疾病。

2.合理制订放射治疗计划：

（1）对接受放射治疗的病人，应明确治疗目的（根治性或姑息性），合理制订放射治疗计划，严格按计划执行。

（2）制订放射治疗计划，必须有1名主治医师以上职称的人员参与，三年内住院医师开放射治疗单必须经中级职称以上医师签字。

（3）应由模拟机定位设计照射台，并摄定位片留底保存。

（4）定位后摄CT断层片，根据照射台范围最好做治疗计划，使照射等剂量曲线尽量合理。靶区应在85%-90%的等剂量曲线内。

（5）计算投照剂量应由放射物理师进行校对核实。 3.正确摆位，严密操作：

（1）照射前技术员应认真阅读治疗单，核对病人姓名、诊断、照射剂量，并按医嘱正确摆位，做到一人开机，两人摆位，不得擅自修改治疗医嘱。

（2）放射治疗医师每周要下机房摆位1次，对新设照野或非常规照野的首次摆位，或技术员在摆位过程中出现疑问，主管医师应亲自下机房指导。

（3）照射过程中，技术员应密切监视病人和设备运行情况，照射结束要检查病人体位移动情况，及时记录和提醒病人注意。

（4）发现摆位或剂量差错，应及时报告主管医生及技术组长，不得自行涂改或隐瞒不报。 二、放射治疗设备的质量保证要求

1.测量设备。参考剂量仪必须定期与国家一、二级标准进行比对，现场剂量仪只需与参考剂量仪作比对。两种剂量仪均应该用标准源对其长期稳定性进行检查。如果没有标准源，可用60

敏度受电离度内气腔密度的影响，每次测量前，必须对气压和温度进行修正，治疗室内应具备由国家计量部门校对过的气压计和温度计（须每年校对1次）。剂量仪在修理后，若稳定性检查发现变化超过±2%时，应及时送国家一级或二级标准实验室进行比对。在正常情况下，剂量仪也应定期送国家一级或二级实验室进行比对（见附表1）。对水箱扫描剂量仪的要求应与现场剂量仪相同，扫描装置的到位精度和重复性应每年进行检查。

2.治疗机（加速器、60钴治疗机、深部X线机）的输出剂量、射线质以及射线均匀性等物理特性应做定期检查，检查方法应按国家规定的标准进行，检查结果和频度应符合国家标准(见附表2)。

3.治疗机（加速器，60钴治疗机，深部X线机）的电气、机械、光学性能应定期进行检查，检查项目及检查的频度、结果应符合国家标准(见附表3)。

4.模拟定位机的电气、机械、光学性能如等中心、光野重合、旋转刻度等应定期检查，检查的频度、方法和要求应和治疗机要求相同。

5.治疗计划系统：每月定期至少检查一次典型治疗计划（作为参考标准计划）的剂量分布，并与体模内规定点的测量值进行比较，当硬件或或软件更新后，应立即检查束流物理数据（如PDD、TMR等）和单野剂量分布等情况。所有检查应做好记录，以便进行比较。

6.遥控后装：放射源出厂时必须有活度证书，使用前放射源活度及其它物理特性须做校检，方法与标准应执行国家有关标准。后装的机械、电器性能检查应包括源在施源器中的到位精度，源在野源器中的位置及计时器等，检查的结果应与该机出厂性能标准相符。

附表1：

剂量仪及测量水箱

(带扫描装置)的允许精度和检查频数

检查内容 允许精度 检查频数 对比 备注 在次级标准实验室参考剂量仪 每三年或修理后 进行比对 在治疗机上进行比现场剂量仪 每年或修理后 对 稳定性检查 在次级标准实验室进行比对之前或参考剂量仪 ±2% 之后，在校对现场剂量仪之前 现场剂量仪 ±2% 每月或参考剂量仪比对前 水箱中探头到位和重复性检查 ±1mm 每年或在作新的数据测量之前 附表2：

照射野特性和灯光野符合性 允许 检查内容 精度 灯光野与射野的符合性 灯光野指示与照射野的符合 性 ±2mm 每月 用胶片测量 每周 在四个机架角位置上目测 检查频数 备注 射线质（能量） 钴-60（铯-137）治疗机 加速器X线 加速器电子束 ±2% ±2mm 每月或修理后 每月或修理后 每半年或更换球X线治疗机 管后 测量 工作检查 J20/J10比值的变化量 治疗深度R85的变化量 对所使用的KV和滤过板进行常规剂量测量（中心轴上参考点处） 每月对所使用的钴-60（铯-137）治疗机 ±2% 条件 深部X线机 加速器 加速器剂量监测仪线性 ±2% ±2% ±1 每周 每周一次 每年或修理后 对每组KV、mA和滤过板 对所有能量检查CGY/MU关系 (续) 允许 检查内容 精度 钴-60计时器 ±0.01分 每月 检查频数 备注 加速器X线 射野平坦度 射野对称性 射野对称性 ±3% ±3% ±3% 每月二次或修理后 每月二次或修理后 每月二次或修理后 钴-60（铯-137）γ线 射野对称性 深部X线 射野对称性 ±3% 加速器电子束 射野平坦度和对称性 楔型因素和补偿器 挡块托架因素 ±3% ±2% ±2% 每月二次或修理后 每年 每年或修理后 每种能量 ±3% 每月或修理后 每月 附表3：

治疗机、模拟机的机械 和几何性能的要求及检查频度

项目 机架（等中心型） 治疗机头（钴60） 机架等中心 源距离指示 束流中心轴 射野大小数字指示 灯光野指示 准直器旋转 治疗床 横向、纵向运动 旋转中心 垂直标尺 垂直下垂（坐上病人时） 激光定位灯 治疗摆位验证系统 射野挡块、补偿器 摆位辅助装置及固定器 ±2mm ±2mm ±2mm ±2mm ±5mm ±2mm 与规定的指标符合 每周 允许精度 ±0.5 ±0.2 ±2mm ±2mm ±2mm ±2mm ±2mm ±0.5 每年 每年 每月 每年 每周 ooo检查频率 每年 每月 每年 每周 每月 每月 每周 每年 备注 检查垂直水平位置 机头零度时 机头零度时 对不同源皮距离精度 十字线符合性 标准治疗距离处 标准治疗距离处 与机械等中心 相对等中心高度 检查规格是否齐全 检查可靠性和重复性 护理部质量检查管理制度

一、目的

检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。 二、适用范围

护理部检查全院护理工作质量。 三、检查小组组成 组长：××× 副组长：×××

组员：×××、×××、×××、××× 四、检查方法

护理部组织检查小组每月进行一次定期或不定期进行护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突出检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向领导汇报。

五、职责

1.消毒隔离质控小组组成：×××、×××、×××、×××、×××；要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。

2.急救药品、器械质量检查小组组成：×××、×××、×××、×××；要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.基础护理质量检查小组组成：×××、×××；要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.危重患者护理质量检查小组组成：×××、×××；要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.护理文书质量检查小组：×××、×××；要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

6.技术考核小组组成：×××、×××、×××、×××、×××；要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7.病区管理质量检查小组组成：×××、×××；要每月对病区管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

8.整体护理质量检查小组组成：×××、×××、×××、×××、×××、×××；要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序 1.消毒隔离质量检查

(1)护理部制定全院的消毒隔离质量检查标准。

(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、冰箱、病床单位、污物处理、产房、手术室、爱婴区、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，上报护理部，由护理部全面总结后反馈到各科室。

2.急救药品器械检查

(1)由护理部制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。

(2)检查项目包括：急救车、氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，上报护理部，由护理部全面总结后反馈到各科室。

3.基础护理质量检查

(1)护理部制定各临床科室的基础护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的 质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种导管、引流管及输液、 输血患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(3)基础护理检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的 结果突出重点。

(4)基础护理检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记 录内容及时间。上报护理部，由护理部进行全面总结后将结果反馈到各科室。

4.危重患者护理质量检查

(1)由护理部制定全院统一的危重患者护理质量检查标准。

(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是 否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮 ，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输血、输液的观察、记录、护 理、生活护理及“五送”到床前的情况。

(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上 月检查的结果突出重点。

(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进 措施，记录内容及时间。上报护理部，由护理部全面总结后将结果反馈到各科室。

5.护理文书质量检查

(1)由护理部制定全院统一的护理文书质量检查标准。

(2)检查项目包括：护士报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面 的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改 进措施，记录时间、内容，上报护理部，由护理部进行全面总结后，将结果反馈到各科室。

6.技术考核

(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。

(2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核 中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理部，由 护理部进行全面总结后将结果反馈到各科室。

7.病区管理质量检查

(1)由护理部制定全院的病区管理质量检查标准。 (2)检查项目包括：护士长管理、病区环境、服务质量。

(3)病区管理质量检查小组每月对病区管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的 结果突出重点。

(4)病区管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施 ，记录内容及时间，上报护理部，由护理部全面总结后反馈到各科室。

8.整体护理质量检查

(1)由护理部制定整体护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导 的质量及患者的满意度。

(3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果 突出重点。

(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进 措施，记录内容及时间，上报护理部由护理部进行全面总结后将结果反馈到各科室。

9.护理部每月召开一次护理质量检查讨论会,由各检查小组汇报检 查结果，指出问题、提出改进措施。护理部根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反 馈到各科室。 10.质量与奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标）， 凡质量检查合格率≥90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总 额的20%。

11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。 护士长质量检查管理制度

一、目的

落实岗位责任制，保证完成护理工作和不断提高护理质量。 二、适用范围 护士长工作质量检查。 三、职责

护理部每月一次对护士长的季安排、月重点、各种计划、各项规章制度落实情况、病区管 理质量等进行检查，并记录在护士长工作质量评分表上。

四、工作程序

1.护理部主任每月一次按病房护士长质量评分标准和门诊护士长工作质量标准、急 诊科护士长工作质量评分标准、供应室护士长工作质量评分标准及手术室护士长工作质量评 分标准的内容对各位护士长进行评分，并记录在评分表上，作为年终考核护士长的依据。

2.护理部每月向全体护士长通报检查结果，并组织交流学习和改进不足之处。

手术室质量检查工作制度

一、目的

护士长、质控护士对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过程得到控制，以 达到保证护理质量的目的。

二、范围 手术室。 三、职责

1.护士长确定科内各种质量检查时间、内容、方法，并主持质量检查及总结，对检 查过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。

2.科护士长、质控护士每周对科室各项工作进行质量检查。护士长要加强对全体人 员进行质量管理教育，组织其参与质量管理活动。

四、工作程序

1.由护士长每天检查科室质量情况并记录，护士长休息时由质控护士或指定护士负 责检查并记录。

2.护士长、质控护士每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。 附表1：

麻醉科科内质量检查考核标准

扣分 项 目 考核方法 分值 理由 一、岗位责任制 ·麻醉前要详细了解病情，认发现不按规程操作者扣2分，如因准真检查品、器具、氧备工作不充分，抢救时混乱而影响抢气准备情况，严格执行操作救扣2分，导致意外、严重并发症者规程及无菌操作制度。 扣全分，上报院部按规定处理。 20 得分 ·加强岗位责任制，麻醉期间发现因离岗(离手术间)导致未及时发不得擅自离开岗位，必须严现病情变化，患者得不到及时处理而密观察病情，做好必要临致病情变化或危及生命扣全分，必要护。 ·凡值班者，接到各科抢救插管通知，必须在5分钟内到发现未按时到达者扣4分。 达。 ·如病情发生突变而应迅速判断其临床意义，并向上级医对病情突变，致病情危险，未及时告师报告，同时告知术者，共知术者及向上级汇报扣2分，对各种同研究妥善处理。遇有并发并发症、意外、严重差错事故未及时症、意外、严重差错事故，汇报，未如实登记者扣3分。 要及时汇报，如实登记。 时报院部处理。 (续) 扣分 项 目 考核方法 分值 理由 ·认真填写麻醉记录单(包括每月检查麻醉记录单，发现5份以上填上手术操作的关键步未填写完整扣1分，10份以上者扣3骤)。 ·全麻及危重患者，须待病情对危重全麻患者未送到病区交接，扣许可后由麻醉者送回病房，2分。 认真做好交。 ·写好麻醉小结及随访记录。值夜班者，一定要做到每一患者随访，麻醉小结按质控规程一般不随访伪造1例，扣2分。 要求24小时内完成。 分。 得分 二、术前会诊讨论制 ·麻醉前一天由担任麻醉者(或其余人员)到病室访视未访者发现1例扣2分。 患者。 不认真阅读病史，不认真体格检查，术前对病情充分估计不足，造成后果，经讨论认为确为麻醉选择不当所致，·详细全面了解病情，选择麻扣2分。用错术前药扣1分。(比如高醉方法，决定麻醉前用药。 热患者不能用阿托品，但仍用阿托品造成抽蓄、缺氧，导致严重后果者)，造成上述不良后果而又未报院部者，扣1分。 10 (续) 扣分 项 目 考核方法 分值 理由 ·向患者介绍麻醉方式及患因服务态度不好，未向患者耐心解者必须注意与配合的事释，给患者精神上造成压力，扣2分。 项，解除患者的思想顾虑。 ·会诊者应全科报告患者情况，遇有疑难患者的麻醉，对疑难危重患者，未提交全科讨论，应全科进行讨论，选择适宜的麻醉方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范措施。 要求将术前会诊单全部填齐，手续完整后放在病历上，由主管医生阅读，·认真填写术前会诊单。 使其能看到麻醉会诊后的反馈情况，未做到者扣2分。 导致术中处理慌乱、仓促，没有防范 措施。这是对患者不负责的一种表现，对安全医疗的认识不足，扣2分。 得分 三、术后访视制度 发现1例未随访者，扣1分。2例未·麻醉者应在72小时内对麻随访者，扣除2分。以此类推。伪造醉后患者进行随访。 者扣全分。 ·遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医生共同处理或提出处理意见，随访至病情好转。 遇有与麻醉有关的并发症未做到随 访至病情好转，扣2分。 5 (续)

扣分 项 目 考核方法 分值 理由 四、交制度 ·遵守“不到，当班不走”发现未做好交工作，出现脱岗现的原则，特别危重患者正处象双方扣5分，一旦事发后，直接影于危险中不，应协同处响到患者，造成坏影响，上报院部处理。 理。 交接内容含糊不清，未直接到床前交·内容包括：患者情况、班，扣1分；对患者直接造成不利影麻醉经过、特殊用药、输血、响，)扣2分；造成品丢失，扣输液、管理药品等。 5分，并报院部处理。 五、疑难危重患者讨论制度 ·遇有疑难危重病例，应提交未将危重疑难患者提交全科讨论，扣全科进行麻醉方案的探讨2分。 和选择。 ·对每例病案的讨论情况记录主麻者应将病案的讨论情况及时记录在册。 在册未记者，扣1分。 8 10 得分 ·在术中做好相应的防范措施外，一旦发生问题，及时汇出了问题未及时汇报，延误了组织抢报，必要时向上一级主管部救时机，扣2分。 门报告备案。 (续) 扣分 项 目 考核方法 分值 理由 未做好家属解释工作，工作态度粗暴，·做好患者家属的麻醉解释工作，并签好麻醉同意书。 解而，扣2分。 或出言不文明(骂人)，造成家属不理 得分 ·对危重抢救患者应登记在发现对危重抢救患者未登记在册者，册。 六、安全防范制度 ·安全医疗“警钟长鸣”，加强麻醉人员责任心，充分做好麻醉前的准备，严格检查因工作不负责，术前未做好各类抢救各种抢救器具和备齐抢救器具物品等检查，对所抽药物的针筒药品。对使用的各类药物，未及时贴上标签，造成用药错误，扣抽好后用文字写明标签贴2分，产生后果者，上报院部处理。 在针筒上，防止空安瓿脱落，及使用者(执行者)拿错。 扣1分。 9 凡每周轮到消毒器具校对药品者，都每周进行一次抢救药品的校必须如期完成，如果当时要进行麻醉 对，麻醉器具、进行一次统一工作，在麻醉结束后仍要完成这项任 消毒。 务，如的确没时间，应移交下一班完成，不负责任忘记做者，扣3分。 (续) 扣分 项 目 考核方法 分值 理由 ·严格查对制度，熟悉使用药对任何一种药物的使用应做到三查七物的药理作用、配伍禁忌对，未查对而用错药扣2分，造成后等。用过的安瓿应保持至患果报院部处理。 者离开手术室以便复查。 发现各种麻醉气体钢筒颜色、标志不·各种麻醉气体钢筒颜色，标清者不用，用后扣2分，造成后果者，志醒目。 报院部。 凡未掌握气管插管者，不能单独做椎·旅行椎管内神经阻滞，必须管内麻醉，发现单独做，带教老师不首先掌握气管内插管术。 在场，作离岗处理，双方各扣2分。 七、业务学习 对科室进行的业务学习，任何人不得·平时以学习为主，每月定期以各种理由借口不参加，不参加者扣进行小讲课一次。 2分。 6 得分 ·施用新品前，应认真对新药物不了解，未掌握其适应症等，学习药物的药理、性能，掌未做好各种急救措施，自行应用，扣握适应症，做好应急措施。 2分，出了问题上报院部处理。 (续) 扣分 项 目 考核方法 分值 理由 ·积极参加学术活动和各类地区论文发表者奖5分，省级发表奖加强知识更新，积10分，国家级发表者奖20分。 极写论文。 八、药品管理制度 6 得分 ·麻醉处方要求合格率100%。 每人每月发现不合格5张者扣1分。 ·品实行“五专”管理，定期清点，保证供应，品进行班班交接，发现某班交及时清理过期失效药物，接不清，由本班负责，扣5分，缺少品如哌替啶、吗啡、数字报院部处理。 芬太尼等，应加强保管，班班交接。 九、仪器设备保管制度 贵重仪器由专人分管，分管者要定期进行保养，每班在使用后及时关闭开·由专人负责保管贵重仪器，关、均要擦干血迹、灰尘、冲洗干净定期维修、消毒。 (指螺蚊管、各种含接头等)，发现未擦者，扣2分。 (续)

4 扣分 项 目 考核方法 分值 理由 ·麻醉机用后应关闭各种开关，取下与患者呼吸道接贵重仪器因使用不当造成损坏者扣触的各种装置，彻底清洗此项全分，并报院部处理。 并消毒，特殊感染应按特殊感染常规处理。 得分 ·使用贵重仪器后在仪器使用卡上签名。 贵重仪器使用后在仪器卡上及时登 记，发现漏记，扣1分。 十、麻醉用具消毒制度 4 ·各手术间的用具管理由当天该手术间实施麻醉者负责，对用后的咽喉镜、面罩等用具，要及时清洗、消毒 对手术间的用具，如有丢失、损坏，应及时报告、处理、补充，发现后未及时报告者扣2分，麻醉咽喉片、面罩，使用后清洗干净，及时放熏箱内消毒，发现未消毒者，扣2分。 十一、规章制度劳动纪律 6 ·全科人员应执行院部规章全科人员应执行院部规章制度，上班 制度，上班不迟到不早退。 不迟到不早退。 (续) 项 目 考核方法 分值 扣分 得分 理由 ·科室保持室内环境整洁，平时卫生由工友搞，遇有发现不参加搞卫生者，扣1分。 院部通知，卫生大检查时，要求人人参加。 ·政治思想好，积极参加院外、院内、科内的各项政治活动，出色完成上级布置的各项任务，工作积极主动、认真负责，上进心强。 不关心集体，工作散漫，上进心不强， 工作不积极主动者，扣3分。 十二、麻醉质量 8 ·每人每月各类麻醉效果优良率达到目的95%以上。 查未达标者，扣3分，90%以下者扣5分。 根据以上考核标准，本科每月汇总一次进行评分，根据成绩以奖金浮动的方式进行奖罚。考核不合格或严重违范有关规定者，按院部有关规定，上报院部处理。