医院质量管理制度

医疗质量管理制度是医院综合管理的重点，为将本院逐步走向正规化，规范化道路，结合《医疗事故处理条例》制定我院医疗质量管理的具体内容如下：

一、 成立医院院质控领导小组：

组长：郭小平 副组长：刘显荣 成员：钟丽芳 曹永飞 徐新花 二、要求医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行规，部门规章的诊疗护理规范常规，格守医疗服务职业道德。

三、病历质量要求：住院病历、门诊病历要求书写规范，病历合格率＞95%，无不合格病历，每发现一份不合格病历扣主管医生奖金50.00元;门诊登记详细,作好各项记录,作好传染病登记,报卡,每发现一次门诊登记不详或没报传染病卡扣主管医生奖金5.00元;各种辅助检查申请单填写详细,字迹清楚,文字通顺,处方书写规范,不准涂改,严格掌握用药指针,每发现一次不合格者扣奖金5.00元。

住院病历在24小时内完成，未能按时完成者扣奖金5.00,病历要突出重点，有鉴别意义的阳性体征要反应出来，病危病人随时完成病历及病程记录,病危病人主管及值班医师在病程记录上要有交记录,未及时完成者扣奖金5.00元。病人的诊断及转归、治疗方案、辅检指针及结果必须告之病人或家属，病历上要有记录。病危、手术、疑难病人科室必须进行讨论，并有相关记录备查。医嘱要严格按要求书写签名，不准涂改。有涂改每发现一次涂改或未签医生名者扣5.00元。

新入院病人超过24小时必须书写二级医师查房记录,书写以病历书写规范为标准,超过24小时未完成或查房内容不规范者扣主管医生5.00元。发现疑难和危重病人,应即时组织科内,院内或院外进行会诊,会诊或讨论记录格式以省厅《病历书写规范》为标准,每发现一份疑难危重病人未组织讨论或会诊者,扣科室主任5.00元。

每一死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例在病人死后一周内召开特殊情况应即时讨论，讨论格式以《病历书写规范》为标准，未按时进行讨论，扣科室主任5.00元。

术前讨论及手术审批，严格执行术前讨论及手术审批制度，每一例手术病人术前均需进行讨论，然后经医疗组长审批，方可进行，对重要器官切除，须经患者或家属鉴名同意，按要求执行。未执行扣科主任5.00元。 科内应有医疗差错事故登记本，发现医疗差错或事故，未按程序报告或隐瞒不报者，造成严重后果者，另作处理，每月必须向院质管委填报《医疗差错事故月报表》。

住院病历必需评分，并认真登记，然后交病案室统一建档，未及时完成者扣主管医生20.00元

危重病人抢救登记按要求登记规范，发现一例危重病人未作抢救登记或登记内容不规范扣主管医生5.00元

急救药械完好率达到100%，每发现一次扣主管护士5.00元。 疫情报告漏报一例扣主管医生5.00元

交记录包容包括，新入院病人，手术病人、危重病人和病情变化的病人，凡值班医师漏记记录，每次扣5.00元。

科室内有科业务学习计划、内容、年讲课题目，讲课人姓名、时间安排，无计划扣科主任5.00元，业务学习内容、包括学习地点、时间、讲课人姓名、讲课题目、参加听课人姓名。每缺一项扣科主任5.00元。

入院病历必须24小时内完成，书写不规范或未及时完成者扣主管医生5.00元。

四、护理要求：严格做好三查七对，严格无菌操作，认真负责地执行医嘱，违反者每次扣当事护士10.00元。五表书写规范不得涂改，每发现一处涂改扣5.00元；主动巡视病房，随时向主管医生报告病情，病人到期达时，办公护士应起立迎接病人并护送到床边，热情介绍住院规则及其主管医生、护士，并通知当班医生收治病人；危重病人入院时，办公护士立即通知在班护士立即建立各种通道，再通知值班医生，以上每发现一次未做到扣5.00元。 药房必须熟练掌握药物的剂量及用用和副作用；对处方药书写不规范，用药原则不合理的处方要严格把关及时纠正；严格毒、麻、限剧贵重药品的管理，杜绝差错事故发生；随时检查、过期失效药品、并作好登记，上报院部处理；认真负责的划好药价，门诊差价不得大于3%，住院不得大于5%；病人购买零药必须向购买方解释药物的作用和副作用，药袋上用法填写清楚不得涂改和错填；主动深入科室了解药品使用情况，不断改善购药计划，以上每项每发生一次差错扣当事人5.00元。

2012年3月1日