summarize 综述CHINA HEALTH INDUSTRY“按病种付费”控制医药费过快增长的探讨张建利 李兰(山东省威海市立医院药剂科 山东威海 2200)【摘要】按病种分组(DRGs)付费,是一种打包付费制度,也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前,美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。按病种分组(DRGs)付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组予以定额付费。按病种付费意在控制医药费用不合理增长,是国际上较为认可的付费机制,但在我国仍处在探索阶段。【关键词】按病种付费 控制 过快增长【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5654(2011)11(b)-0118-01开展按病种付费方式改革,目的在于促使医疗机构建立成本约束机制,规范医疗机构临床诊疗行为,从而达到控制医药费用不合理增长、减轻患者负担。可从以下几方面来探讨。1 打破单一付费制度按项目付费制度被认为是医疗费用过快上涨的原因之一。长期以来,在我国医疗付费机制中占据主导地位的是按项目付费制度。这种“后付制”的优点是操作方便,但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数相关,其很有可能以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。这也被认为是医疗费用过快上涨的原因之一。简而言之,医疗服务按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中,以病种为计价单位收取费用。2 建立在临床路径基础上实行按病种付费制度需要配套实施临床路径管理体系。按病种付费这种打包付费方式的弊病之一就是容易导致医院减少必要的服务,导致医疗服务质量下降。从国外实行DRGs管理的操作经验来看,实行这项制度需要配套实施临床路径管理体系。首先是临床路径执行不便,既加重医生和护士的工作负担,又难以确保较高的执行率;其次是难以触及复杂的病例。此外,纸质版临床路径缺少病种信息集成和分析,且监管滞后。根据国际管理经验,实行DRGs后,还可能出现医生诱导患者住院、手术,或者分次诊疗赚取不正当利益等行为。质控系统包括事前提醒、事中监测和4 医院、医保利益需调整按病种付费需要医院利益再调整,医疗保险部门的权力和利益也需改变。按病种付费需要医院在技术方面做大量的准备工作,也需要对医院与医保部门之间关系进行重构。关系到医疗保险部门的权力和部门利益的改变,因此按病种付费改革需要相关部门的密切配合。按病种付费制度改变了医保部门在【收稿日期】2011-10-15事后检查3个部分。例如对三日确诊、术前住院日、医院感染等指标可及时采集、反馈,实现环节控制。而在考核方面则建立了个性化的以工作效率为主的考核指标和考核周期。3 限价标准制定要合理“按病种付费”这项制度的实施,能避免医生多检查、大处方等过度医疗行为的发生,可有效节约医疗资源并得到合理利用,也间接减轻了群众“看病贵”问题。“按病种付费”的最高限价不能定得过高,过高起不了作用,等于没有实施。而过低,对患者来说导致看病程序繁琐,加重了看病负担。比如说,1997年,医疗保险在威海试点,各试点医疗单位必须根据《山东省公费医疗用药报销范围》一书上指定的药物为参保者开药,药品种类范围狭窄,给医生看病造成一定的,本来较常用的药物不在指定范围内,只能用书中规定的药物来代替。医生看病开药也只能围绕着本本转,看完病以后,首先翻来翻去找该开什么药。慢性病参保患者需要长期服药,但药量,参保患者反映每次开的药还没有挂号费贵,不如到药店去买药省时省事。按项目付费中后置的地位,该制度本身是强化了医保部门对医疗机构的监督作用。比如说,国家推行医保制度为慢性病参保患者解决了看病的实际困难,为患大病的家庭提供了经济保障,实实在在为百姓看病谋取到福利。随着服务和管理对象范围不断扩大,一些相关配套法规凸显出滞后,导致医保市场管理混乱,出现骗保、借用他人医保卡等恶性事件的发生,严重损害了国家和参保人员的经济利益。针对现行情况,“按病种付费”能有效解决这一弊端,可以增强医生的责任感。对于检查、开药等用于医保来支付的大额款项,医生要认真确认身份,发现违法行为要进行举报。人社局对医保市场要监管有力,对医保市场进行常态化检查,一旦发现问题要及时进行解决。只有有法可依、监管有力,才能保障医疗市场健康持续地发展。“按病种付费”应该在试点医院逐步摸索进行,要用科学的方法来衡量,制定一个合理的标准,实现患者、医生、医院等多方共赢。参考文献[1] 刘涌.新医改控费新政:按病种付费制度启动[Z].21世纪经济报道,2011.[2] 张建利.限价标准制定要合理[N].健康报,2011.[3] 罗荀.按病种付费:新医改再突破[N].中国财经报,2011.[4] 推行按病种付费叫停“小病大治”[N].中国劳动保障报,2011.118 中国卫生产业·第八卷·第十一期·中
