职工劳动能力鉴定表
阿地劳鉴字（ ）第 号
工伤 职工 月工资收入 用人 名称 单位 联系电话 诊治时间 原鉴定时间 详细地址及 医治医院 原鉴定结论 申请鉴定原因 姓名 联系 电话 详细地址 性别 负伤 时间 出生年月 负伤 部位 邮编 因工初次 非因公 再次 复查 联系人 一寸彩色 相片 病发生时间 原鉴定部门 提供资料： 病伤及医治过程： 职工伤 情况及单位意见 1、病历； 页： 2、x 光片： 张： 3、心电图： 份； 4、化验单： 张；5、其他材料： 页。 基层单位意见： （公章） 年 月 日 单位主管部门意见： （公章） 年 月 日 注：1、本表由单位认真填报,职工因工致残填写此表；
2、此表填写一式五份，还需多提交照片1张； 3、“ 申请鉴定原因”一栏，在合适的打“ √”。
检查主要所见： 病 伤 检 查 情诊断结论： 况 及 诊断结论 县（市）劳动鉴定材料送审意见： （公 章） 年 月 日 （专家签字）公章 年 月 日 劳动鉴定结论： （公 章） 年 月 日
