电气第一种工作票

编号：

1、工作负责人（监护人）：___________________班组(单位)：_______________________________ 2、工作班人员：____________________________________________________________共_______人 3、工作内容和工作地点：________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4、计划工作时间：自_________________年________月________日________时________分

至_________________年________月________日________时________分

6、许可开始工作时间：_______________年________月________日________时________分

工作许可人签名：______________工作负责人签名：_______________

7、工作负责人变动：原工作负责人______________离去，变更_____________为工作负责人

变动时间：_________年________月________日________时________分 工作票签发人签名：_____________

8、工作票延期：有效期延长到：________年________月________日________时________分

工作负责人签名：________________值班长或值班负责人签名：_______________

9、工作终结：

工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于__________年________月________日________时________分结束。 工作负责人签名：_______________工作许可人签名：_______________ 接地线共_____________________________组已拆除。

值班负责人签名：_______________

10、备注：______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

5、安全措施：

下列由工作票签发人填写： 下列由工作许可人（值班员）填写： 应拉的开关和刀闸，包括填写前已拉开的开关和刀闸（注明编号） 应装接地线（应注明确实地点） 应设遮拦，应挂标示牌 备注： 工作票签发人签名：__________________ 已拉开的开关和刀闸（注明编号） 工作许可人签名：__________________ 收到工作票时间_____年___月___日___时____分 值班负责人签名：__________________ 值长签名：

工作负责人签名：__________________