表1-1
初诊接待表
年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 籍 贯 文化程度 职 业 家 庭住 址 工 作单 位 年 龄 宗 教 联系电话 婚 否 民 族 来访者主诉: 生理症状: 心理症状: 社会功能: 病程(病史、家族遗传史、咨询史)： 接待咨询师姓名 表1-2
第三方调查表
年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 联系电话 1、生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况： （3）躯体异常反应： A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病： 2、心理功能状态： （1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力） （2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧） （3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为） （4）兴趣（理想、信念、价值观、性格） 3、社会功能状态： （1）学习方面： （2）工作方面： （3）人际交往： 接待咨询师姓名 表1-3-1
会谈记录表
年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 会谈范围及内容： １．生活状况： 居住条件： （２）日常活动内容、活动场所： （３）生活方式和习惯： （４）近期生活方式有无重大改变： ２、婚姻家庭： （１）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）： （２）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素： 家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用： 家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素： 接待咨询师姓名 表1-3-2
会谈记录表
年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 ３、工作记录： （１）对工作的态度、兴趣、满意程度： 是否改变过职业，理由何在： 能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个： 举例说明社交中的相互影响： 社交中相互在道德和法律方面的责任感： 参加集体活动的兴趣如何： 社会交往： 社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容： （２）与自己交往最多、最密切的人有几个： 娱乐活动： （１）最令求助者感到愉快的活动： （２）求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当： 自我描述： （１）描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小： 接待咨询师姓名 表1-3-3
会谈记录表
年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 （２）描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小： 求助者个人内在世界的重要特点： （１）想象力： （２）创造性： （３）价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向）： 理想（已经付诸行动的理想）： 对未来的看法： ①希望明年发生什么事： ②希望5-10年内发生什么事： ③对未来事件发生的理由和判断依据： ④对现实状况能否捕捉住关键和重点： 其他资料： 接待咨询师姓名 表1-3-4
会谈记录表
年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 个人成长史资料： 1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）： 2、童年生活： （1）走路、说话的开始时间： （2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整： 童年身体情况，是否患过严重疾病： （4）童年家庭生活、父母情感是否和谐： 童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为： 3、少年期生活： （1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生： （2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么： （3）少年期性萌动时的体验和对待： （4）少年期有无严重疾病发生： （5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人： （6）少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何： 接待咨询师姓名 表1-3-5
会谈记录表
年 月 日 姓 名 青年期： 青年期最崇拜的人是谁： 爱情生活状况（有无失恋等）： 最喜欢读的书籍： 学习（包括升学）有无挫折： 就业有无挫折： 性 别 年 龄 婚姻是否受过挫折： （7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）： 接待咨询师姓名 表1-4
心理咨询师的观察情况表
年 月 日 姓 名 心理咨询师的观察情况简述： 性 别 年 龄 心理咨询师签字： 年 月 日 表1-5
初步诊断报告表
年 月 日
姓 名 性 别 年 龄 １、定性评估： 三原则六点 ２、定量评估： 许又新的六分原则 ３、症状评估： 抑郁 焦虑 强迫 ４、鉴别评估： 与精神病相鉴别 与比之严重的问题相鉴别 与与之相似的问题相鉴别 ５、程度评估： 一般 严重 神经症性 神经症 ６、病因评估： ７、找出问题关键点： ８、具体诊断： 心理咨询师签字： 年 月 日 表2-1-1
制定咨询方案
年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 1、制定咨询目标： （１）近期目标 （２）远期目标 心理咨询师签字： 年 月 日 表2-1-2
制定咨询方案
年 月 日
姓 名 性 别 年 龄 2、咨询方法与原理： 3、咨询的步骤： 4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议） 5、咨询时间、次数： 6、咨询费用 心理咨询师签字： 年 月 日 双方各自的责任、权利与义务
求助者的责任、权利和义务： 责任 （1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； （2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； （3）完成双方商定的作业。 咨询师的责任、权利和义务： 责任 （1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规； （2）帮助求助者解决心理问题； （3）严格遵守保密原则，并说明保密例外； 权利 （1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料； （2）有权利选择合适的求助者； （3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询； 权利 （1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； （2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； （3）有权利选择或更换合适的咨询师； （4）有权利提出转介或中止咨询； （5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务 （1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件； （2）遵守咨询机构的有关规定； （3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者 义务 （1）遵守咨询机构的相关规定； （2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
