中国初级卫生保健２０１３年１Ｏ月第２７捂第１Ｏ期（总第３３４期） 全科医疗 中西医结合治疗粘连性肠梗阻３５例疗效分析 李兴泽① 关键词 粘连性肠梗阻；中西医结合；疗效 ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１Ｏ０１＿５６８Ｘ．２０１３．１０．ＯＯ５８ ［中图分类号】Ｒ５２ 【文献标识码］Ｂ 【文章编号】１００１—５６８Ｘ（２０１３）１０—０１２３—０２ 粘连性肠梗阻是腹部手术后常见并发症，是由于各种原 状和严重的病理生理变化，其发病率占各类肠梗阻的２０％ 因导致肠内容物不能顺利向远端运行而产生的一系列临床症 以上【ｌｌ。笔者对近１Ｏ年来３５例粘连性肠梗阻采用中西医结 ①会宁县疾病预防防控制中心甘肃会宁７３０７００ 合治疗，其疗效显著，现将结果分析如下。 表１两组新生儿窒息及复苏情况｝ 较 为基础的传统护理理念．向以最佳证据为基 …．． 窒息情况 复苏 础的现代护理方向发展．现正深入到护理工 …“ 轻度（例）重度（例）发生率（％）轻度（例）重度（ 功（例，％） 作的各个领域翻。剖宫产术娩出的新生儿，由 实验组（ｎ＝９１３） １９ ３ ２．４ １９ ３ ２２（１００．０） 于未受产道挤压，其口鼻咽部及肺内积存的 对照组（ｎ＝９１３） ２９ １８ ５．１ ２９ １４ 液体难以排出，更容易发生窒息；产妇围生 ９．４ｌ ７．４（ ￣３（９１．５） 期病史和胎儿情况等可能发生窒息的因素都 Ｐ ＜Ｏ．Ｏ５ ＜Ｏ．（ 是可以提前预知的。复苏的主要措施是及时 表２新生儿窒息死亡情况 有效地清理呼吸道，建立呼吸，增加通气， 组别 例数（例） 足月新生儿死亡情况（例） 死亡率（‰） 改善全身缺氧，尤其是改善呼吸中枢缺氧。才能维持正常循 实验组 ９１３ ０ ０ 环，保持足够心搏出量，确保心、脑、肺等重要器官的功 对照组 ９１３ ４ ４．４ 能。为此我院于２０１１年１月起成立包括儿科医师、助产师 和巡回护士为成员的循证复苏小组，利用计算机循证检索剖 伤残的主要原因。剖宫产术中新生儿窒息的发生原因是多方 宫产术中新生儿窒息的影响因素、预防及治疗措施；对收集 面的，涉及到胎儿、母体、麻醉及手术等（本文中病例不包 到的文献的真实性、可靠性及临床实用性做出系统评价，最 括新生儿自身疾病引起的新生儿窒息）方面的因素，其中约 终纳入８篇有用文献；结合临床工作经验及剖宫产术中新生 有２／３是胎儿宫内窘迫的延续，如胎盘早剥、前置胎盘、羊 儿的特点制定循证护理方法。本组资料显示，实验组新生儿 水过多、臀位、枕横位和脐带供血障碍等高危妊娠因素使胎 窒息发病率为２．４％，复苏成功率为１００％。明显高于对照 儿血液循环受阻，造成胎儿官内窘迫及出生后新生儿窒息。 组（Ｐ＜Ｏ．０５），说明手术室护士将循证护理的理念应用于剖 胎儿经阴道分娩时，胎儿胸、腹部受到产道的挤压．胎儿肺 宫产术中新生儿窒息的复苏中是行之有效的。 内、呼吸道内的液体在娩出后自口、鼻、咽流出约ｌ，２或１／３ 循证护理在剖宫产新生儿窒息中的实施，有助于护理人 量，可减少新生儿湿肺和吸人性肺炎的发生，新生儿易建立 员的继续教育，使其主动钻研业务，以科学的研究来完成护 呼吸功能。而剖宫产儿未经过产道的挤压．胎肺组织含水量 理诊断、护理决策及护理过程，提高了护士综合素质。实际 较多，呼吸道内存有一定的羊水和黏液，气道内液体潴留妨 工作时护士会展现更多的理性思维．更科学系统地评估产妇 碍气体进入及增加呼吸道阻力，使新生儿自主呼吸难以建 的实际情况，以护理问题为出发点，将科研结果、临床专业 立，均易发生新生儿窒息。因此，深入了解剖宫产中新生儿 知识和经验以及新生儿的实际需要相结合，是一种最优最经 窒息的影响因素、预防及治疗措施，并根据结果制定科学的 济的护理方法。 护理方法显得尤为重要。 窒息的本质是缺氧。凡影响母体和胎儿间血液循环和气 参考文献 体交换障碍的原因，都会造成胎儿缺氧及出生后表现窒息。 【１］王斌全．李杰．循证护理的发展【Ｊ】．护理研究２００７，２１（５４）： 术中新生儿窒息的发生原因是多方面的．涉及到胎儿、母体、 １２２１—１２２３． 麻醉及手术等方面的因素，其中约有２１３是胎儿宫内窘迫的延 ｆ２］中华医学会儿科学会呼吸组，中华儿科杂志编辑委员会．儿童支 续，其次与产妇仰卧体位、Ｕ—ＤＩ延长、巨大儿、臀位及医护 气管哮喘诊断与防治指南【Ｊ】．中华儿科杂志，２００８，４６（１０）： 技术熟练程度、新生儿体位摆放不当及分娩方式等因素有关。 ７４５－７５３． 我院是一所集临床、保健和科研为一体的医疗保健医 ［３】李红。循证护理的发展与展望［１ｆ．国外医学（护理学分册），２００１，２０ 院，手术也是以剖宫产术为主，如何提高复苏成功率，降低 （１１）：４９５—４９７． 【４１叶红瑁，虞人杰．新生儿复苏教程［Ｍ］．５版．上海：上海第二军 术中新生儿窒息的发病率和死亡率。是全体医护人员共同关 医大学出版社．２００７． 注的课题。循证护理是一种新的护理理念．为求摆脱以经验 『收稿日期：２０１３—０６—２０］（编辑：赵振军） ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲＩＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．１０ Ｏｃｔ，２０１３ １２３ 中西医结合治疗粘连性肠梗阻３５例疗效分析——李兴泽 １ 资料 表１ ３５例粘连性肠梗阻病例治疗情况 １．１一般资料 本组粘连性肠梗阻患者３５例，男性１９例， 女性１６例：年龄ｌ１～７Ｏ岁．平均年龄４５岁。本 组有腹部手术史３４例，其中包括阑尾切除术ｌ５ 例，子宫、卵巢手术８例，胆囊切除４例，胃大 部分切除术３例，胃十二指肠穿孑Ｌ修补术４例： 另外有结核性腹膜炎１例，术后病史６个月一１５ 年。有２次以上发作史者２７例，就诊时间距发病 ３－６小时，肛门停止排气、排便３２例。发热ｌ６ 例，肠型１３例，腹肌紧张２１例，腹部压痛３５ 例，肠鸣音亢进２８例，肠鸣音消失７例，白细胞大于ｌＯｘ １帆 者２６例。本组腹部立位Ｘ线平片３５例．见多数液平 及胀气肠袢３５例，分别在５小时、８小时、１２小时和２４小 时行Ｘ线摄片检查。Ｂ超检查３Ｏ例，发现梗阻征象１６例。 肠梗阻，除新形成的纤维索性粘连以外，与术后早期腹腔炎 症反应有关．既有肠壁水肿、肠腔梗阻。又存在炎症引起的 局部肠动力性障碍，一般应采用非手术保守治疗陶，临床症 状缓解快，住院时间短。为单纯性不完全性肠梗阻治疗之首 选，且患者也乐意接受，但保守治疗时间的长短，目前尚未 统一标准。根据笔者经验，认为４８～７２小时为宜．因为经过 入院即诊断为绞窄性肠梗阻行急诊手术者１例，其余３４例 在非手术治疗的同时，密切观察体征变化及进行腹部Ｘ平 片、Ｂ型超声检查，了解有无绞窄征象，２４小时内手术者２ 例，２４～２８小时手术者３例，４８—１２０小时手术者２例． １．２诊断依据 既往有腹部、盆腔手术史及腹部外伤或结核性腹膜炎病 史者出现腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等症状．体 检发现肠梗阻体征，腹部Ｘ线摄片、Ｂ超声或消化道造影显 示机械性肠梗阻。 １－３治疗方法 这段时间的保守治疗后，大多数病人病情可缓解。而未缓解 者继续保守治疗能缓解者甚少，此时手术探查往往发现梗阻 是粘连带压迫、肠袢成角、扭转及内疝等所致，继续保守治 疗已无法缓解。长时间保守治疗不仅浪费医疗资源，而且由 于禁食、呕吐等势必导致营养和水电解质紊乱等其他合并 症，也会增加后期手术的风险。腹部立位ｘ片因其在诊断 肠梗阻中具有快捷、敏感性高、费用低和便于操作而成为基 层医院医生诊断该病首选。在保守治疗过程中，除基础治疗 外，中药大承气汤，营养支持联合生长抑素的综合治疗起到 主导作用。肠梗阻病理生理过程是不断变化的，除可以引起 肠管局部病理变化外，还可以导致严重的全身病理生理变 全组病例均行基础治疗，包括禁食水，持续胃肠减压，纠 正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防治感染和中毒，温盐水灌 肠，中药治疗用复方大承气汤：组方为大黄１２ ｇ，芒硝９ ｇ， 厚朴１５ ｇ，枳壳ｌ５ ｇ，莱菔子１５ ｇ，枳实ｌＯ ｇ，桃仁１Ｏ ｇ，赤 芍１５ ｇ，熬制１００—１５０ ｍｌ胃管注入，夹管１ ２小时每日２ 次。营养支持（ＴｅＮ）和生长抑素的应用：生长抑素对胃肠分 泌有广泛的抑制作用，一是抑制胃酸分泌；二是抑制多种胃 肠及胰腺激素、血管活性肠肽、胰岛素和胰高血糖素等分 泌，另外生长抑索还可以减少肠蠕动及内脏、门静脉血流． 抑制炎性介质的释放。在ＴＰＮ基础上联合使用生长抑素． 可使胃肠道消化道分泌减少９０％，从而减少梗阻以上肠道 内液体积聚，有利于肠壁血运恢复，加速炎症消退，症状缓 解后停药。保守治疗过程中，每４～６小时复查腹部平片， 了解肠管扩张、积气、积液及腹腔情况，若肠管扩张减轻。 化，如大量体液丢失、内环境紊乱、感染中毒、休克及多器 官功能衰竭。如何正确把握手术时机是经常困扰临床医生的 首要问题，手术过于积极。使保守治疗有效的病人遭受不必 要的手术痛苦。因此，医师应该反复进行腹部检查，动态观 察和准确把握手术指征：腹痛发作急剧．起始即为持续性剧 烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛（肠鸣音可不 亢进，有时出现腰背部疼痛），呕吐出现早、剧烈而频繁， 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显； 有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉搏增快和白细胞计数增 高；腹胀不对称，腹部有隆起触痛、有压痛性包块；呕吐 物、胃肠减压抽出液和肛门排出物为血性液，或腹穿抽出血 液气平面减少，腹腔无积液或积液无增加，症状体征明显缓 解，可保守治疗，反之则及时中转手术探查。 ２结果 性液体；经积极非手术治疗症状体征无明显改善；腹平片或 透视有液平面，孤立大的肠袢且固定；除上述情况外，另外 两种情况应早期考虑手术探查．一是肠梗阻，保守治疗时间 ４８～７２小时仍不见好转或症状逐渐加重者；二是反复发作的 急性肠梗阻均应行手术治疗。保守治疗为肠梗阻的首选治疗 方法，病情无法得到缓解时应选择手术治疗。所以早期诊断 与合理选择治疗方案是治疗粘连性肠梗阻的关键。 参考文献 ［１］李幼生，黎介寿．再论术后早期炎症性肠梗阻【Ｊ１＿中国实用外科 杂志，２００６，２６（１）：３８． 各种原因所致３５例粘连性肠梗阻病例，通过积极采取 中西医结合治疗均已治愈。其中８例采取手术治疗，占 ２２．８６％（８／３５）。阑尾切除术后导致肠梗阻ｌ５例及胆囊切术 后导致肠梗阻４例中各有２例实施手术治疗，子宫、卵巢手 术后导致肠梗阻８例中３例实施手术治疗。胃大部切除术后 导致肠梗阻中３例实施手术治疗３例；其余２７例均实施非 手术治疗，占７７．１４％（２７／３５），见表１。 ３讨论 本组３５例中行保守治疗２７例，手术治疗８例。均痊 愈。治疗粘连性肠梗阻重要的是区别是单纯性还是绞窄性． 是完全性还是不完全性，因为手术治疗并不能消除粘连，相 反术后还可能形成新的粘连，对单纯性不完全性梗阻，特别 是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。又如术后早期炎性 ［２】赵梓良．肠梗阻保守治疗及手术时机选择【Ｊ】．中华现代临床医学 杂志，２０１２，１０（１）：５６—５７． 【收稿日期：２０１３—０７—１８】（编辑：赵振军） １２４ ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲｌＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．１０ Ｏｃｌ，２０１３
