省直异地就医医疗费用应直接未直接结算备案登记表
来源：化拓教育网
附件
异地就医医疗费用未直接结算情况说明
年 月 日
参保人姓名就诊地区就诊时间未直接结算原由：身份证号就诊医院参保人电话□系统故障 □未取得社会保障卡 □卡损坏或丢失 □其他具体情况证实材料名称：经办人签字：联系电话：备注：1.就诊地区填写到省市，如吉林省长春市。
2.证实材料包括：系统故障说明；社会保障卡发卡进度查询证明；社保卡挂失证明。 3.需将证实材料附在异地就医医疗费用未直接结算情况说明之后。
4.提供证实材料经查实确认后，医疗医疗保险基金支付比例不降低10%。
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