农村新医疗保障制度研究

中国农业大学现代远程教育

毕业论文（设计）

论文题目 农村新医疗保障制度研究

学 生 崔文静 指导教师 江占民 专 业 农林经济管理 层 次 专升本 批 次 111 学 号 110712111043 学习中心 房山农广校 工作单位

2013年 3 月

中国农业大学网络教育学院制

摘 要 一、前言

二、新农合医疗工作的现状

目 录

（一）管理机构设置不断建立和健全 （二）资金筹集到位和基金力量增强 （三）减轻费用负担让农民得到实惠

（四）加快信息化建设步伐，逐步构建信息平台 三、新农合医疗的发展存在的问题及原因分析 （一）监管机制缺失和监管职责不到位 （二）医疗资源配置不合理，医疗保障覆盖面小 （三）筹资水平偏低、筹资机制不稳定

（四）流动人口参合面临困境，部分人群没有医疗保障 四、完善新农合医疗的几点建议

（一）加强监督约束，建立健全管理监督机制 （二）充实管理资源，提高管理和服务水平 （三）建立稳定的筹资机制，开拓资金筹资渠道 （四）做好政策衔接工作，做好流动人口参合相关工作 结束语 参考文献

摘要

农村医疗保障关系到农村居民的身体健康，关系到农村经济的发展，关系到全面建设小康社会能否实现，进而关系到国家的稳定发展大局。新型农村合作医疗是我国政府为改善农村医疗状况而推出的一项惠及亿万农民的“民生工程”，在减轻农民看病经济负担、提高农民健康水平、促进农村基层卫生事业发展等方面已经取得了显著成效。但是，由于这项工作尚处于起步阶段，各项管理机制和实施办法仍不够完善，新农合的制度在实际运行过程中面临着一系列困难和挑战。本文通过对任丘市新型农村合作医疗工作的现状进行详尽的分析，总结所取得的初步经验，发现新农合实施过程中存在的问题，进而提出完善和规范新农合制度的策略，为进一步完善任丘市新型农村合作医疗制度提供一定的依据。 关键词：医疗保障 医疗制度 新农合

一、前言

我国是一个具有13亿人口的大国，而农业人口占我国人口的绝大多数，农村医疗保障问题直接影响到农村的稳定，农村经济的发展和农民生活的改善，进而关系到小康社会建设和现代化社会建设的成败。

我国农村合作医疗起源于20世纪50年代初，发展于60年代，70年代末在全国范围普遍开展，覆盖率高达90%。2007年，胡锦涛总书记在党的第十七次全国代表大会作报告时指出：“社会保障是社会安定的重要保证”，要“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。完善城乡居民最低生活保障制度，逐步提高保障水平。”经过半个多世纪的改革和积极探索，我国新型农村合作医疗制度稳步推进并逐步完善，对农村医疗事业的发展发挥了重要作用，也对建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会起到了巨大的推动作用。

任丘市是河北省的一个县级市，经济发展良好，农村合作医疗保障制度已经取得显著的成果。本文从新型农村合作医疗的工作现状入手，通过运用大量真实的资料，对目前任丘市新型农村合作医疗的发展现状，尤其是新型农村合作医疗中存在的问题进行了剖析，并从四个方面解析产生问题的原因，然后从理论与实践相结合的角度，针对具体情况提出解决问题的基本思路和措施，以进一步推动任丘市新型农村合作医疗制度的建立。

二、新型农村合作医疗工作现状

医疗保障制度的最终目标，就是通过社会保险筹集资金购买基本医疗卫生服务来满足人们的健康需求，尽最大可能提高人们的健康水平，实现从满足“病有所医”到“人人享有健康”的发展我国当前农村医疗保障体系框架可用图示如下：

图1 农村医疗保障体系

农村医疗保障体系

医新疗型农村合作 医疗救助全民保健商业性医疗保险

在中央和地方政府的重视下，相关部门认清职责，通力合作，推动了农村医疗救助工作的快速发展，到 2006 年，医疗救助制度已覆盖了所有具有农业人口的县，截止 2009 年，医疗救助工作取得了显著成效，农村医疗救助制度逐步走向成熟。以下是2005年至2009年间开展农村医疗救助工作取得的成果：

表1 2005---2009 医疗救助人数统计

单位：万人次

年度 农村医疗救助人数 资助参加新农合人次 合计 2005 34 34 2006 86.5 184.4 270.9 2007 99.6 517.3 616.9 2008 48.1 786.7 834.8 2009 88.4 689.8 778.2 经过 8 年的发展，截止 2013 年，任丘新农合覆盖全体农村居民的既定目标基本实现。新农合通过更高层次的统筹，合理分化农民疾病风险；医疗保障基金的补偿一定程度上减轻了农民看病吃药的费用负担，缓解了农民患病时的压力；医患关系在新农合制度建立后也得到较大的改善，取得了巨大的发展：

（一）管理机构设置不断建立和健全

为了加强对新农合工作的管理，市建立了以政府为主导，多部门协作的工作机制。各县（区）党委政府强化职责，加大新农合工作力度，将新农合纳入政府工作目标考核重要内容，建立督察考核机制。作为新农合主要管理部门，各级卫生部门和新农合经办机构加强对新农合的监督管理，制定和完善了技术补偿方案，及时调整住院报销比例，落实各项管理制度。各级财政部积极筹措资金，将新农合补助资金和经办机构的人员及办公经费列入财政年度预算，确保经费及时足额拨付到位，审计部门也将新农合基金列入年度审计内容。

（二）资金筹集到位和基金力量增强

任丘市市新农合资金由中央财政、地方财政和参合农民个人三方共同负担，各自承担一定的比例。2008年，全市应筹集基金6139万元，已筹集6362万元。2009年全市新农合基金到位6031.13万元。2010年全市新农合基金到位6191万元。2011年共筹集新农合基金0.72亿元（含历年节余）。2008年至2012年，各级财政对参合农民的人均年筹资额从50元调整为每人每年230元（见表1）。由以上数据可以看出，政府的资金投入比例显著增加，新农合基金筹集数额的增加，大大增强了新农合基金力量,为进一步提高参合农民的报销水平垫定了基础。

表2 2008年-2012年任丘市新农合筹资标准（单位：元） 中央财政补助 自治区财政补助 市、县财政补助 农民个人缴费 合计

2008年 20 11 9 10 50 2009年 40 17 13 10 80 2010年 40 23 17 20 100 2011年 60 37 23 30 150 2012年 124 76 30 230 （三）减轻费用负担让农民得到实惠

为切实减轻参合农民的医疗费用支出负担，提高参合农民的基本医疗保障水平，任丘市各县（区）政府结合自身实际情况，及时制定新农合技术补偿方案，合理确定补偿范围，提高补偿比例和封顶线，适当增加和扩大门诊补偿范围（由于各县区不同，以密云县为例，见表2）。2011年参合农民累计受益13.86万人次，支出新农合基金总额0.71亿元，其中，住院补偿0.16亿元，门诊补偿474.40万元，其他补偿21.10万元，资金使用率80.54%，住院补偿比为42.91%，受益率45.56%。资助农村五保户、残疾人、低保对象及农村独生子女户17.06万人参加新农合，资助金额11.72万元。住院统筹基金最高支付限额4万元以上，达到农民人均纯收入6倍以上的医改目标要求。2012年1至10月全市共有64.35万人次参合农民获医疗费用补贴，补偿基金达到1.2亿元，住院人均获补偿472元，比2010年提高186元，县域新农合政策范围内住院费用支付比例达到68 %。参合农民住院报销比例和大病救助标准的调整让农民得到了更多的实惠。从2008年到2011年底，参合农民受益率从34.9％提高到45.56％，补偿基金由12087万元增加到5.71亿元。新农合的实施一定程度上减轻了参合农民的费用负担，缓解了农民看病贵、看病难问题。

表3 2012年任丘市新农合住院起付线、补偿比例、封顶线 医院级别 镇（乡）卫生院 县级（二级）定点医院 县级以上（三级）定点医院 起付线 100元 200元 500元 补偿比例 85% 60% 45% 60000元 封顶线 异地医疗机构 按本地各级医院 45% 住院报销金额＝（住院总医疗费用-自费项目费用-起付线）×报销比例

（四）加快信息化建设步伐，逐步构建信息平台

2010年，任丘市实现了全市新农合网络化管理要求。新农合信息管理系统正式启动后，实现了新农合信息与医院管理信息的互联互通，新农合经办点可以对病人住院费用进行即时审核，实现“实时结报”和“实时监控”，降低了农民的报销成本，提高了新农合的服务效率。2011年，任丘市政府还与电信公司进行业务合作，电信公司将负责延庆县区域卫生信息平台，对其所辖各医疗卫生机构所发生的新农合业务数据能够在线实时审核与结算，实现各医院及乡镇卫生院信息化，推进信息化与医疗卫生行业融合。新农合信息平台的构建，强有力地促进了定点医疗服务机构各个层面管理水平的提高，进一步提升了新型农村合作医疗服务的质量和水平。

三、新农合医疗的发展存在的问题及原因分析

任丘市建立新型农村合作医疗制度取得了一定的成效，但由于这项工作尚处于起步阶段，以下是我进行调查新农合在运行过程中仍然存在的主要困难和问题。

（一）监管机制缺失和监管职责不到位

任丘市新农合管理机构监督存在缺失和空白，监督程序不完善，没有形成合理的监督机制，以至部分机构存在不按操作规范和政策规定办事的情况。新农合资金来源、资金去向、报销程序都缺乏有效的监督，当管理者道德意识淡薄时，很可能就会产生谋取私利的行为。2010年3月，检察院反贪局查访时，发现某乡镇卫生院的刘某，利用职务之便，改写发票骗取新农合资金，共作案500多次，骗保两万余元。

根据统计，在 1986---1997 年间，全国有上百亿元社会保险基金被违规动用；根据不完全统计，1998 年以来，全国清理回收挤占挪用基金 160 多亿元，至 2005 年年底，还有 10 亿元没有回收入帐。截至“十五”期间，劳动和社会保障部接到挤占挪用基金举报案件 96 件。另一方面，在基金投资营运中，关于基金的投向、投资比例等也缺乏有效的监督。

目前，卫生行政部门是新型农村合作医疗的主管部门，既是农村卫生服务系统的管理者，又是农村卫生保障系统的管理者，集“运动员”和“裁判员”双重身份于一身。它既代表购买卫生服务的农民，又要作为医院的“总院长”，不得不考虑医疗机构的利益。在这一监管制度下，不利于其监管职能的充分发挥，因此不能确保监管责任到位，无法更好的规范医疗机构服务行为。

（三）医疗资源配置不合理，医疗保障覆盖面小

农村实行的是国家救济和群众互助为主体的社会保障制度,医疗保障水平低于城市。从社会医疗保障支出构成看，中国公费和劳保医疗制度的覆盖面仅为社会总人口的19. 5 % ，却占用了

医疗费总支出的40 %以上；而占总人口80 %左右的农民的社会医疗保障费支出仅占全国社会医疗保障费的60 %。从人均占有看,1998 年城镇人均社会医疗保障费为673 元，而农民人均仅为106 元，相差5 倍。从社会医疗保障覆盖面看,城镇已达98 % ，农村只有10 %。与国际比较，小康型国家享受社会医疗保障的覆盖面已达83 % ，而我国只有37 % 。从经办机构建设来看，目前新农合基层经办机构普遍存在人员配备不足、工作人员素质偏低、办公条件简陋，经费不足等问题，导致管理水平和服务水平偏低。另外，由于办公经费缺乏，乡镇合管办多数是借用乡镇卫生院或乡镇财政所的房子进行办公，没有独立的办公用房，工作条件简陋，办公设备配置不足。由于缺乏先进的信息管理设备，造成信息化滞后和管理方式落后，工作人员在工作时候都是依靠单纯的手工操作，容易出差错，也影响了工作效率。

表4 2011年度任丘市城乡参保、住院情况比较 医保类型 应参保实际参人数保人数(万人） （万人） 30.01 24 参保率% 79% 2011年筹资总额（亿元） 2.19 2011年住院 总支出（亿元） 受益人次（亿元） 1.17 1.14 统筹基金支出 （亿元） 6.96 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗

38 25 68% 43 36 83% 1.17 0.65 0.89 2.72 （三）筹资水平偏低，筹资机制不稳定

从筹资水平来看，城乡明显有很大差别。2011年，任丘市新农合的筹资水平为每人每年230元；而城镇职工基本综合医疗保险整年度缴费金额为887.6元/年（含大额医疗保险72元），两者相差较大，新农合的筹资水平明显偏低。筹资机制的稳定、可持续运行是新农合发展的重要保障。除商业性医疗保险外，目前我国农村医疗保障的资金主要来源于财政投入和农民个人出资。在财政投入方面，我国的投入比例明显偏低。2006年，任丘市社会保障支出占财政预算的比例不到 6%，医疗卫生支出仅占财政支出的 2.4%。在欧洲许多国家，社会保障占财政支出的比例是相当高的。早在 1991年，欧共体成员国的平均投入比例就达到 26%，其中最高的荷兰占 32.4%，而最低的葡萄牙也占 19.4%，1996 年，法国社会保障的财政预算更是达到 18000 亿法郎，占国内生产总值的 22.2%。

表5 2005年任丘不同层级财政分类支出占全部地方财政分类支出的比重

基本建设支出 农业类支出 卫生经费 教育类支出 抚抚恤和社会福利救济费费

县级 15.26 39.41 36.29 41.84 47.15 乡级 5.32 13.87 8.64 25.44 15.46 县乡合计 17.58 53.28 44.83 67.28 62.61 （四）流动人口参合面临困境，部分人群没有医疗保障

流动人口可分为流入人口和流出人口，任丘有大量来自区内外的外来务工流入人口，也有大量离开户籍所在地，前往经济发达地区就业的流出人口，而流动人口群体中的主体是在城市短期务工的农村人口。流动人口的流动性非常大，农民参保不连续，所以如何提高农村流动人口的参合率，探索流动人口新农合管理办法，已成为目前任丘市新农合发展面临的一大现实难题。越来越多的农村人口流入城市，由于没有城镇户口，他们没有资格参加城镇医疗保险，大量农民工长期得不到应有的医疗保障。

当前任丘市的新农合制度没有能合理、科学的考虑农村流动人口现象，流动人口面临着参合难、就医难、补偿难等各种难题。外出人员由于工作常年在外，大多数只有春节过年的时候才回一次家，往往会错过新农合筹资时间。多数人即使有参合的意愿，却也因此而错过参合的机会。任丘市目前对于解决流动人口的参合问题尚没有较大的突破和进展，对于流动人口参合问题鲜见相关的解决措施和政策。

四、完善新型农村合作医疗的几点建议

（一）加强监督约束，建立健全管理监督机制

要加强监督约束，使新型农村合作医疗便民惠民政策落到实处，各级卫生行政部门要重点做好以下几个方面的监管工作：

第一，要完善新农合监督立法，明确规定新农合监督主体、监督权限、监督范围、监督程序等相关问题以及各项规章制度，保证监督工作的顺利开展。政府应承担起新农合运行过程中的风险防范责任，专门设立新农合监督委员会，定期对政策执行情况进行跟踪、检查、检测、控制和反馈，并向社会公示检查结果。同时要加强社会监督，尤其是参合农民的监督，保证参合农民的参与、知情和监督的权利。第二，要严格基金监管，确保基金安全。要严格执行新农合基金财务和会计制度，完善督察、审计等基金监督措施，充分发挥卫生、财政、监察、审计等各职能部门以及农民和社会各界的监督作用，确保财政各项资金运作规范、透明、高效。对审查发现的贪污、挪用、骗取新农合基金等违规违纪案件，要坚决查处并出严肃处理。新农合管理机构要定期向社会公布资金的具体收支和使用情况，实行阳光操作，接受农民和社会的监督，以保证新农合资金

都能用在参合农民的身上，提高资金的使用效率和价值。第三，要加大对医疗机构服务的监管力度，控制医疗费用的不合理增长，减轻参合农民的费用负担。各级卫生行政部门要加大检查力度，对定点医疗机构定期检查和评估，加强对医疗机构的检查、治疗、用药等服务行为的监管，对个别定点医疗机构存在的问题及时发放整改通知书，规范医疗服务行为。第四，要遵循管理与监督分开原则，使卫生行政部门真正发挥实质性的监督作用，确保新农合政策实施的公平性和公正性，真正做到取信于民。

（二）充实管理资源，提高管理和服务水平

新型农村合作医疗的全面开展，需要承担资金筹集、管理、兑付和政策宣传、教育等大量繁杂的工作，设立一个专门的管理机构，由专人负责新农合日常管理工作对于促进新农合的规范化、标准化、系统化建设，进一步推动新农合制度的健康发展具有重要作用。机构成立后，要完善基层医疗机构的人才建设机制。有关部门应在政策上予以倾斜，明确乡镇经办机构人员编制和待遇问题，鼓励和引导精通医学、管理、经济、计算机应用等高素质人才到农村基层工作，组建一支业务扎实、经验丰富、工作热情的人才工作团队。同时，要加大经办管理人才的培养力度，通过加强在职人员技能培训，不断提高业务能力和服务水平，保证农民能获得优质、满意的服务。

(三)建立稳定的筹资机制，开拓资金筹资渠道

任丘市新农合筹资渠道的不稳定,影响着新农合的进一步发展，因此必须规范、完善筹资渠道以及财政补助资金拨付办法。目前任丘市新农合的补助主要依靠政府投入，中央财政补助占较大比例，其余的由自治区财政和市、县地方财政共同分摊。一些乡镇受到经济发展的限制，农业人口比重较高，地方政府财力很弱，筹资较为困难。对于经济实在困难，负担不起参合费用的特困农民，政府应该代其缴纳。其次，要开拓筹资渠道，鼓励新农合资金多元化，积极引导集体资金、社会资金的投入，如社会团体、慈善机构以及国家项目投资等，保证有充足的资金支持，才能让新农合制度可持续运行，扩大农民的受益面。与此同时，要加大宣传力度，培养农民新农合的主体意识，调动农民的积极性，建立高效、稳定的新农合筹资机制，降低筹资成本。没有享受住院补偿的农民采取免费常规体检——测血压、测尿糖、妇科检查来对其进行一定的补偿，在此基础上为农民建立健康档案，使农民实现“无病早防、有病早治”的基础医疗保健。

（四）做好政策衔接工作，做好流动人口参合相关工作

第一,解决好农村流动人口的医疗保障问题，有助于新型农村合作医疗制度的健康发展，有助于公平公正地对待农民,因此要积极引导外出务工农民参加新农合。可根据实际情况合理延长流动人口参合费用的收缴时间,或选取外出流动人口相对集中，管理基础较好的地区建立服务移动网点, 负责新农合政策宣传、参合人员信息录入、费用征缴、参合登记等工作。

第二,为解决流动人口异地就医报销难的问题，适当放宽新农合政策，允许农民跨县跨区参合就医。为方便参合农民在全国范围内获得就医补偿，要简化参合农民在异地就医的转诊手续，积极探索和推行参合农民在定点医疗机构就医即时结报的办法。要简化务工农民医疗费用的审核报销程序,做好外出和外来务工参合农民的就医补偿工作,方便流动人口就医。

第三,推进改革，加快构建城乡一体化的医疗保障制度。要逐步完善政策，提高统筹层次，

实现管理资源的整合、管理制度的融合以及管理体制的统合，最后实现城乡基本制度的统一，从而实现全民公平医保的目标。

结束语

新型农村合作医疗制度是我国政府构建和谐社会背景下推行的一项惠民工程，具有重大的政治意义和社会意义。新农合制度的建立在缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，不仅受到国内农民群众的广泛欢迎和社会各界的普遍赞誉，在国际上也得到了专业组织的认可和好评。随着新农合规模的不断扩大, 农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障，但由于新农合才刚刚开始步入正轨，各项制度和运行机制尚存在各种缺陷。政府要坚持把农民的利益放在首位，加强和完善农村合作医疗保障的法制建设和体制建设，使新型农村医疗制度对农民有足够的吸引力, 成为解决当前农村合作医疗困境的有效手段。

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