２５３６ 重庆医学２００８年１１；Ｅｌ第３７卷第２２期 之一。当肺泡上皮受损时肺泡上皮毛细血管通透性增加，肺泡 ３．３高压氧治疗注意事项 治疗前应确定有无合并症存在， 气一血、气一液屏障破坏，造成毛细血管及肺泡间质浆液渗向肺 有无高压氧治疗禁忌证，要抓主要矛盾，兼顾次要矛盾。如患 泡形成肺水肿，导致弥散及通气功能障碍，出现低氧血症ｌ＿２］。 者出现休克、脑水肿、呼吸道梗阻、呼吸衰竭、抽搐等应首先积 如不及时救治可导致肺内透明膜形成，在此基础上毒物直接破 极处理。在高压氧治疗过程中要注意观察患者呼吸、神志变化 坏肺泡结构，损害呼吸膜完整性，影响气体交换，可发展为急性 等，确保呼吸道通畅，防止吸人性肺炎的发生。此外治疗压力 呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）。神经组织细胞对缺氧非常敏感，缺 和吸氧时间要视病情而定，避免发生氧中毒 ］。通常高压氧治 氧后脑内神经细胞ＡＴＰ很快耗尽，钠钾泵不能转运，细胞内钙 疗连续２～３个疗程后应安排患者休息１～２周，再进行下一阶 离子积累过多，结果导致严重细胞内水肿；血管内皮细胞肿胀 段治疗。 造成脑血液循环障碍，进一步加重脑组织缺血缺氧；由于酸性 对急性有害气体中毒目前尚无特效解毒药，通过对急性有 代谢物质、氧自由基产生增多及血脑屏障通透性增高，发生细 害气体中毒高压氧治疗的观察，作者认为在一般常规治疗基础 胞间质水肿，可促使血栓形成，造成皮质或基底节局灶性软化 上早期应用高压氧治疗可缩短病程，提高治愈率，减少迟发性 或坏死，皮质下白质广泛脱髓鞘病变。 脑病的发生。 ３．２高压氧治疗有害气体中毒的机制＿３］ 有害气体中毒可引 起人体组织缺氧，出现各种不同症状。对于急性有害气体中毒 参考文献： 导致的肺水肿、脑水肿和窒息高压氧具有极强抗氧化作用，其 ［１］潘福琼，黄玲玲．高压氧在急救治疗中的临床应用ＥＪ］．海 以物理溶解氧成为机体供氧的主要方式，迅速增加机体血氧含 南医学，２００４，１５（９）：８． 量，提高血氧分压。对有害气体中毒的治疗机制主要为以下几 ［２］阮惠芬，陈宏武．对急性有害气体中毒治疗的新认识ＥＪ３． 方面：（１）高压氧使组织得到充足溶解氧，迅速纠正机体组织缺 岭南急诊医学，２００３，８（３）：１６４． 氧状态，有效控制肺水肿；（２）高压氧口『改善微循环，促进侧支 Ｅ３］李宁．高压氧治疗学在临床治疗中的地位与展望ＥＪ］．重 循环的建立，收缩脑血管，有利于降低颅内压．防止缺氧后脑水 庆医学，２００４，３３（３）：３２１． 肿；（３）高压氧可使脑供氧鼙增ＪＪｕ，能减轻脑部微血管内皮细胞 ［４］乔坤，谢小梅．高压氧对急性一氧化碳中毒的治疗［Ｊ］．中 损伤和改善细胞通透性，进而 止缺氧呐水肿颅内压增高的 华急诊医学，２００６，１５（７）：６６２． 恶性循环；（４）动物实验 寅 钣ｌｌｆ以抑制 黏附聚集因子 ［５］王玉峰，陈山花．高压氧综合治疗有害气体中毒引起的意 介导的白细胞黏附，有益丁改薄Ｉ上４ （）介导的 Ｉ】枢神经损伤相 识障碍２９８例［Ｊ］．中华航海医学与高压氧医学，２００２，９ 关病理生理反应，抑制脂质过瓴化。减轻门细胞黏附对血管内 （２）：ｌＯ５． 皮的损伤，阻碍其病理过稗发腱．促进人Ｊｊｌｉｉ功能恢复 ；（５）高 Ｅ６］陈轶，黄怀．医用高压氧治疗中的毒副作用综述ＥＪ］．重庆 压氧可使颈内动脉氧张力提高、允 减少而使颅内压降低，使 医学，２００４，３３（３）：３６５． 椎动脉血流增加，增加网状系统和脑ｆ：氧张力，促进意识恢复， 减少或防止迟发性脑病的发 。 （收稿日期：２００８ ０８—２Ｓ） ・经验交流・ 毒蛇咬伤２６８例救治分析 郭忠杰，高全杰，刘 波 （第三军医大学新桥医院急救部，重庆４０００３７） 摘要：目的 总结毒蛇咬伤救治经验，探讨分析毒蛇咬伤救治中有关问题。方法 回顾性分析２６８例毒蛇咬伤患者临床救 治资料。结果本组患者疗效均较理想，凡就诊时间短、处治及时、毒蛇咬伤后６ｈ内注射抗蛇毒血清者疗效更为满意。结论毒 蛇咬伤后应尽快就诊，综合救治，尽早使用抗蛇毒血清。 关键词：毒蛇咬伤；中毒；救治 中图分类号：Ｒ５９５．８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８３４８（２００８）２２—２５３６—０２ 毒蛇咬伤是我国广大南方地区多发病，常见病。重庆位于 安、谵语、呼吸困难、神志模糊等与神经系统调节障碍相关的症 西南地区，植被茂盛，雨量充沛，适宜各种蛇类生长繁殖，蛇咬 状…。根据Ｄｏｗｎｅｙ等＿２ 提出的方法对毒蛇咬伤后伤情进行 伤发病率高，并呈逐年上升趋势，本院位于山城重庆城乡结合 分类，除２例外均符合２级伤情（牙痕周围红肿１５～４０ｃｍ，有 部，每年收治蛇咬伤患者约５Ｏ余例，近５年来共收治２６８例， 轻微全身中毒表现），另２例符合３级伤情（牙痕周围红肿 现将救治经验及相关分析报道如下。 ４０ｃｍ以上，有全身中毒表现），此２例中毒症状明显，出现急性 １临床资料 肾功能衰竭，每天尿量不足２５０ｍＬ，生化检查显示肌酐、尿素 １．１一般资料２６８例中男１９５例，女７３例，年龄３～７６岁， 氮、血钾均明显升高。伤肢剧烈肿胀是本组病例主要特征之 平均４Ｏ岁。伤者中农民２１２例（７９．１ ），其他为工人、学生 一，肢体严重肿胀、出现肢体发绀、布满血水疱３６例。 等。就诊时问１５ｍｉｎ至７６ｈ，平均５ｈ。多为不明蛇种咬伤，能 １．３诊断凡蛇咬伤就诊者绝大多数为毒蛇咬伤，因无毒蛇 明确毒蛇类型者低于１Ｏ 。本组患者多发生于４～１１月份， 咬伤者疼痛、肿胀等反应轻微，而且１０￣２０ｍｉｎ即缓解，很多患 其发生时间多在傍晚、夜间和凌晨，白天极为少见。毒蛇咬伤 者，尤其农村患者一旦症状减轻多不就医。一般毒蛇咬伤患者 部位均发生在四肢，其中上肢８３例，下肢１８５例。 均有明确蛇咬伤病史及有明显毒蛇咬伤牙痕，结合体征及临床 １．２临床表现主要表现为伤后伤口处疼痛，伤肢逐渐肿胀， 表现一般诊断并无困难。因毒蛇咬伤多发生在傍晚、夜间或凌 活动受限，伤后３ｄ肿胀进行性加重，病情严重者可出现烦躁不 晨，加之患者被咬伤后恐慌紧张多不能详细描述蛇的颜色形 重庆医学２００８年１１月第３７卷第２２期 态，所以不易确定毒蛇类型。 ２５３７ １．４救治 毒蛇咬伤后应遵循下列５项治疗原则进行救治。 １．４．１ 迅速阻止蛇毒吸收和扩散 如在伤口近心端立即捆扎 伤肢、冲洗伤口等。 １．４．２尽快排除毒液 在伤口牙痕处行“＋”字形切口，可从 伤口周围向挤压促其出血，并可用吸乳器将其吸除或用拔 解毒作用＿５ｊ。目前我国已生产的抗蛇毒血清产品有抗蝮蛇毒 血清、抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗 金环蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清等，可用于相应的毒蛇咬伤治疗。 对不明蛇种咬伤者可采用同科类抗蛇毒血清，必要时可多种联 用，剂量应根据临床表现加减。抗蛇毒血清一般以采用静滴为 宜，争取在蛇咬伤后６ｈ内应用，一次足量效果更好，病情严重 者可重复使用。在应用抗蛇毒血清前须做过敏试验。 火罐法及口吸吮法等促使毒液尽快排出。用口吸吮时要注意 自身保护。 １．４．３抗蛇毒治疗 对神志清楚患者应尽早口服季德胜蛇药 或其他蛇药，同时给予外敷，尽可能根据毒蛇类型静注抗蛇毒 ３．３毒蛇咬伤救治中应注意的问题对毒蛇咬伤的救治目前 仍有一些争议，如挤压排毒、捆扎时间等。Ａｍａｒａｌ等ｌ６ 曾比较 捆扎与不捆扎的临床疗效，结果提示无论在病死率、临床症状、 血清。 １．４．４加强对症及支持治疗 常规使用破伤风抗毒素，并给 予抗感染、脱水、消肿及活血化瘀等治疗。对伤肢严重肿胀，导 致血循环障碍危及伤肢安全者要加大消肿脱水力度，本组采用 了２～３种脱水药物联合使用的方法。对脱水消肿效果不满意 者可在肿胀伤肢Ｉ：用９号针头散在刺孔，促其渗出以缓解伤肢 张力，改善伤肢血液循环。如经综合治疗肿胀无缓解、血循环 无改善者应施行切开减张，本组切开减张３例，其中下肢２例， 上肢ｌ例。待伤口感染控制、肿胀消退后再行Ⅱ期缝合。同时 注意保护肾功能及补充电解质营养物质。 １．４．５防治脑水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭及休克接诊后首 先检查患者生命体征是否稳定正常，如果患者出现休克、呼吸 功能障碍等应首先进行急救，立即给予呼吸循环功能支持治 疗，确保生命安全。本组出现急性肾功能衰竭２例，均给予血 液透析治疗，ｌ例透析３次后尿量逐渐增多，肾功能恢复；１例 透析２周后肾功能恢复。 ２结 果 本组患者经采用上述救治措施救治效果均较满意，其中包 括２例急性肾功能衰竭及３例肢体切开减张患者。影响救治 效果的因素很多，包括就诊是否及时、处理是否有效、抗蛇毒血 清是否及时应用等，患者年龄及身体状况对救治效果也有影 响。本组患者凡蛇咬伤后３０ｍｉｎ内就诊者治疗效果明显，３ｄ 后症状可明显缓解，１周可出院。蛇咬伤３ｈ后就诊者症状明 显缓解需要１周，一般２周才能出院。抗蛇毒血清的应用强调 在蛇咬伤后６ｈ内应用，如超过８ｈ则应用疗效差，不能明显缩 短疗程。本组２６８例中仅２例发生急性肾功能衰竭，患者身体 状况良好，就诊及处理均及时得当，发生急性肾功能衰竭可能 与蛇毒超敏反应有关［３］。本组行骨筋膜切开减张３例，恢复满 意，未留下明显后遗症。 ３讨 论 ３．１蛇咬伤后治疗的时效性毒蛇咬伤后能否得到及时有效 处理直接影响患者病情发展、病程及预后。及时就诊、早期诊 断、早期治疗极为重要 ］。如果能在蛇咬伤后早期迅速进行伤 肢捆扎、伤口清洗、“＋”字型切开排毒就可有效阻止蛇毒继续 吸收扩散，延缓和减轻中毒症状发生、发展。如蛇咬伤后２ｈ仍 得不到诊治，伤口局部蛇毒素可大部分吸收入血，此时再行切 开排毒则效果较差，临床表现较重，病程明显延长。通过对本 组患者的救治体会到就诊时间越短，疗效越好，反之临床症状 越重，疗效也差，少数患者病情进一步加重导致并发症的发生， 严重者可危及生命。 ３．２抗蛇毒血清的应用 自Ｃａｌｍｅｔｔｅ于１８９６年制成抗眼镜 蛇蛇毒血清应用于蛇伤治疗以来，一直公认抗蛇毒血清是治疗 毒蛇咬伤的首选特效急救药。有条件时抗蛇毒血清应尽早使 用，可与局部处理同时进行。抗蛇毒血清中的抗体与相应蛇种 的蛇毒结合，形成无毒性抗原抗体复合物，能对蛇毒素起中和 抗蛇毒血清用量和实验室检测指标等方面均无明显差异。作 者认为蛇咬伤后在其伤口近心端短时捆扎，对阻止、延缓毒素 的吸收扩散有积极作用。捆扎后局部处理需及时迅速，使蛇毒 在仅有微量吸收时就能被彻底排除，同时应抓紧应用抗蛇毒血 清，口服和外敷抗蛇毒药物。待这些治疗完成后立即放开捆 扎，捆扎时间最好不超过１ｈ，尽量缩短捆扎时间。实验证明 毒蛇咬伤后蛇毒一般在３～５ｍｉｎ内就可吸收进入血液，３０ｒａｉｎ 左右血中就可以达到最高浓度。因而在蛇咬伤３０ｍｉｎ后再捆 扎已无意义，况且捆扎可使患肢肿胀进一步加重，血管通透性 增加，反而会加速蛇毒吸收，一旦松开捆扎蛇毒大量进入体内 使中毒加重，甚至加剧对器官功能损害。因而捆扎后各种处理 和治疗应抓紧进行，最好在３０ｍｉｎ内完成，及时放开捆扎。关 于挤压排毒作者认为不够科学，不应作为主要手段宣传推广。 但在野外缺乏有效条件及设备情况下，为了尽快排出蛇咬伤后 毒液，可小心挤压伤口，使伤口局部出血量增加，迫使蛇毒排 出；另外血液尚有稀释蛇毒的作用。切开排毒时伤口不宜太 深、太长，一般为１～２ｃｍ，深至真皮下，如局部无重要神经、血 管，可深至２～３ｃｍ。目前在广大农村地区，毒蛇咬伤的解毒治 疗主要采用中草药，但中草药治疗有其局限性，如起效慢、可能 并发感染等，对较严重毒蛇咬伤者如完全依靠中草药制剂则多 难奏效，待病情加重后再送医院救治，后果往往比较严重。因 此对毒蛇咬伤的治疗应强调早期综合规范治疗，对重症患者建 议尽早应用血液净化治疗。 参考文献： ［１１李博，和七一，李德华，等．五步蛇毒对大鼠脑区海马组胺 受体Ｈ ｍＲＮＡ和蛋白质表达的影响［Ｊ］．重庆医学， ２００６，３５（１６）：１４８１． ［２１ Ｄｏｗｎｅｙ ＤＪ，Ｏｍｅｒ ＧＥ，Ｍｏｎｅｉｍ ＭＳ．Ｎｅｗ Ｍｅｘｉｃｏ ｒａｔｔｌｅ— ｓｎａｋｅ ｂｉｔｅｓ；ｄｅｍｏｇｎａｐｈｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔＥＪ３．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，１９９１，３１：１３８０． ［３］ 彭翔，梁子敬，韩洁韵．不明蛇种咬伤的急诊救治ＥＪ］．蛇 志，２００６，１８（１）：２３． ［４］ 刘明华，文亮，徐世伟，等．蛇毒伤害１２６例流行病学分析 ＥＪ３．中国急救医学，２００７，２７（７）：６０５． Ｅｓｌ 陈寿权，李章平．毒蛇咬伤中毒与救治ＥＪ］．中国实用内科 杂志，２００７，２７（１５）：ｌｌ６９． ［６］ Ａｍａｒａｌ ＣＦＳ，Ｃｏｍｐｏｌｉｎａ Ｄ，Ｄｉａｓ ＭＢ，ｅｔ ａ１．Ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔ ｉｍｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｎｇ ｏｆ ｅｎｖｅｎｏｍｉｉｎｇ ｏｆ— ｔｅｒ Ｃｒｏｔａｌｕｓ ｄｕｒｉｓｓｕｓ ｓｎａｋｅ ｂｉｔｅ ｉｎ Ｂｅｌｏ Ｈｏｒｉｚｏｎｔｅ．Ｍｉｎｓ Ｇｅｒａｉｓ，Ｂｒａｚｉｌ ｌ Ｊ １．Ｔｏｘｉｃｏｎ，１９９８，３６（５）：８０５． ［７３ 蓝海，李金荣，胡征林．蛇伤救治及研究中应注意的问题 ［Ｊ］．蛇志，２００５，１７（３）：１７６． （收稿日期：２００８—０８—２５）
