尾矿库安全标准化记录表格

青海金涌矿业开发有限责任公司 茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库

安全标准记录表格

（A版 第0次修订）

编制人：*** 审核人：*** 批准人：***

2013年2月28日发布 2013年3月1日实施

受控状态: 受控 编号:WKK-AQB/JL/JYKY-2013

1

更 改 记 录

序 号

2

文件编号 章节号 更改申请表序号 更改 日期 批准人 更改方式 换页 划改 更改人 安全记录清单

序号 编号 记录名称 保存期限 保存部门 3

有效文件清单

序号 文件编号 文件名称 生效日期 主控部门 4

文件借阅记录表

文件名称 借阅日期 借阅人签名 归还人 归还日期 备注 5

前 言

为了使《青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准化手册》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各部室、单位均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各部室、单位应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各部室、单位在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：

1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；

2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；

3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由公司安全环保部负责组织编制，公司下属各部室、单位根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由公司总经理批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归安全环保部。

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JLBG—01—01

安全生产方针征集表

年 月 日 姓名 单位 岗位 目 的 按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全公司范围内开展“安全生产方针”的征集活动，各部室、单位及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。 要 求 制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面： ①遵守法律法规； ②本企业风险特点； ③预防伤害和疾病； ④预防财产损失； ⑤持续改进。 公司拟定的安全生产 遵法守规、明确职责、强化管理、全员参与、持续改进、防范事故 请填写“ 你认 为需 要修 改的 安全标准化办公室

7

JLBG—01—02

安全生产目标与指标讨论调查表

单位： 年 月 日 主持人 要 求 记录人 各部室、单位全员组织本部全体人员充分讨论和研究矿安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。 公司总体安全生产目标与指标： 1、确保不发生轻伤以上人身事故, 年生产安全事故经济损失不超过5万元。 2、安全标志完好，有损坏及时更换。 3、按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。 4、坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。 5、安全度汛，确保汛期库水位不超高。 讨论 内容 安全生产目标与指标分配（见附表） 参加讨论人数 人 同意人数 人

安全标准化办公室

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不同意人数 人 建议 内容 JLBG—01—03

安全生产目标和指标自评表

单位： 年 月 日 序号 1 安全生产目标和指标 完成情况 改进与建议 2 3 4 5 确保不发生轻伤以上人身事故, 年 生产安全事故经济损失不超过5万元。 安全标志完好，有损坏及时更换。 按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。 坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。 安全度汛，确保汛期库水位不超高。 确保全年安全生产无死亡事故。 考评人： 审核人：

各部门公用表格

9

JLBG—01—04

安全生产目标和指标考评表

年 月 日 序号 1 单位 安全生产目标和指标 确保不发生轻伤以上人身事故, 年生产安全事故经济损失不超过5万元。 安全标志完好，有损坏及时更换。 按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。 坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。 安全度汛，确保汛期库水位不超高。 确保全年安全生产无死亡事故。 完成情况 修正或更新 2 3 4 5 考核单位： 考核人员：

安全标准化办公室

10

JLBG—01—05

法律法规及其他要求符合性检查表

文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改进 检查人： 年 月 日 安全标准化办公室

11

JLBG—01—06

文件更新登记表

文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 记录人：

安全标准化办公室

12

备注 JLBG—01—07

法律法规及其他要求更新表

原文件号 原文件名称 新文件号 新文件名称 实施时间 记录人： 年 月 日

安全标准化办公室

13

JLBG—01—08

员工安全法律法规意识调查表

姓名 单位 职位（岗位） 你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？ 在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？ 你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？ 你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？ 当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？ 当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？ 评价得分及评语： 评价人： 日期： 备注： 安全标准化办公室

14

JLBG—01—09

安全生产委员会会议记录

第 页 时间 主持人 参加 地点 记录人 人员 缺席 人员 会议内容 安全生产领导小组办公室

15

JLBG—01—10

安全生产委员会会议纪要落实情况反馈表

序号 年 月 日 要求完成日完成的 实际完成需要落实的内容 责任单位 期 情况 日期 记录人： 审核人：

安全生产领导小组

16

JLBG—01—11

安全例会会议记录

第 页 时间 主持人 参加 地点 记录人 人员 缺席 人员 会议内容 安全生产领导小组办公室

17

JLBG—01—12

主要负责人、安全管理人员台账

职务 序号 姓名 及工种 编号 时间 复审时间 复审时间 证书 取证 第一次 第二次 备注 安全标准化办公室

18

JLBG—01—13

员工参与安全活动记录表

活动名称： 年 月 日 组织部门 序 号 参加人 单位 岗位 活动内容 序 号 参加人 单位 岗位 活动评价： 评价人： 安全标准化办公室

19

JLBG—01—14

主要负责人参加安全活动记录

活动名称： 年 月 日 组织部门 序 号 参加人 单位 职务 活动内容 序 号 参加人 单位 职务 活动评价： 评价人：

安全标准化办公室

20

JLBG—01—15

安全投诉调查表

投诉人 投诉时间 投诉 事项 处理 结果 负责人（签字）：

安全标准化办公室

21

JLBG—01—16

外部联系对象清单

序号 单位名称 单位地址 联系人 联系电话 联系事项 编制单位： 年 月 日

行政办公室

22

JLBG—01—17

外部联系与内部沟通记录

沟通部门 反馈部门 沟通内容： 反馈内容： 沟通结果及落实情况： 沟通人： 日期： 反馈人： 日期： 行政办公室

23

JLBG—01—18

系统管理评审计划

年 月 日 计划完成 评审日期 工作负责人 日期 评审 目的 参加人员 评审内容 准备工作 内容 编制人： 批准人： 安全标准化办公室

24

JLBG—01—19

系统管理评审报告

年 月 日 参加 人员 评审目的 评审内容 评审综述 改进要求 系统 管理 评审 结论 编制： 审核： 安全标准化办公室

25

JLBG—01—20

供应商信息

年 月 日 名称 地址 矿法人 联系人 供应范围 电话 序号 各种资质 有效期 供应期间安全表现评估 填表人： 审核人：

行政办公室

26

JLBG—01—21

承包商信息

年 月 日 名称 地址 矿法人 联系人 承包范围 电话 序号 各种资质 有效期 承包期间安全表现评估 填表人： 审核人： 行政办公室

27

JLBG—01—22

员工工余安全管理提升计划

活动序号 名称 活动内容 活动时间 计划 实际 参加人数 计划 实际 取得 存在 提升 效果 问题 措施 备注 记录人： 审核人：

行政办公室

28

JLBG—01—22

会议签到表

会议主题 主持人 开会日期 会议签到 序号 记录者 开会地点 姓名 职务 工作部门 备 注 29

JLBG—02—01

重大危险源清单

重大危险源序名称 号 可能导致的事故 风险等级 控制措施 单位 负责人 登记人： 审核人：

安全环保部

30

JLBG—02—02

重大危险源检查表

危险源名称 检查时间 检查人 检查项目 主 要 变 化 情 况 存 在 问 题 处 理 措 施 备注 记录人： 单位负责人：

安全环保部

31

JLBG—02—03

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）

单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 涉及安全的危险因素 是否存在 严重性 可能性（√、×） 等级 等级 岗位 类别 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 透水 冒顶片帮 放炮 瓦斯爆炸 火药爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害 预防措施 填写人： 审核人：

安全环保部

32

JLBG—02—04

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）

单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及职业危害因素 类别 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 毒物 照度 生物危害 人机工效危害 心理因素危害 是否存在 （√、×） 严重性 等级 可能性等级 预防措施 填写人： 审核人：

安全环保部

33

JLBG—02—05

尾矿库危险、有害因素辨识及预防一览表

危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施

应急措施

安全环保部

填写人： 审核人： 34

JLBG—02—06

关键任务清单

序号 关键任务名称 岗位 地点 是否属于强制性授权工作 编制： 年 月 日 审核： 年 月 日

安全环保部

35

JLBG—02—07

任务观察记录表 时间 地点 任务观察内容 观察人 发现的问题 改进意见 记录人： 年 月 日

安全环保部

36

JLBG—02—07

纠正、预防措施通知书 发出部门 信息 来源 性质 责任部门 知会部门 □ 检查 □ 监测检验 □ 管理评审 □ 内、外部评价 □ 其他来源(请写明) □ 不合格纠正项 □ 预防措施项 □ 纠正改进项 主要指：检查系统、职业卫生监测、事故调查、培训程序评估、风险评价、变化管理流程、系统评价 存在问题描述 承报人/日期 原因分析 分析人/日期 纠正 、预防措施方案 要求实施纠正的责任人、完成时间、地点、跟踪要求 整改 要求 安全负责人意见 指出行动步骤

编制/日期： 审批/日期

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JLBG—02—07

纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表

发出部门 信息来源 类别 责任部门 知会部门 □ 作业员工 □ 检查人员 □ 安全员 □ 管理评审 □ 其他 □ 纠正措施 □ 预防措施 □ 改正更新 不符合现状 （包括培训程序评估、变化管理流程、检查系统、职业卫生监测、事故调查、风险评价、系统评价过程出现的问题） 原因分析及责任部门 分析人/日期 纠正（预防）（改进）措施 责任人/完成时间 实施情况记录 实施单位负责人/时间 验证意见 验证人/时间 未达到预期效果，采取的新的措施及实施结果： 制定者/时间 实施单位负责人/时间 验证人/时间

编制/日期： 审批/日期

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JLBG—02—08

隐患整改通知书

： 根据《安全生产法》及相关法律、法规、行业规程和标准及公司的规章制度，经检查你单位存在以下问题： 参加检查的单位及人员： 检查部门意见： 限你单位于 月 日前将隐患整改完毕，并将整改结果上报安全科。 安全检查负责人： 年 月 日 整改单位负责人： 年 月 日

39

JLBG—02—09

隐患整改验收书

： 在公司 安全检查中，对你单位提出的 项安全隐患，你单位已整改 项，整改率为 。 未整改的安全隐患： 参加安全验收的单位及人员： 检查验收部门意见： 要求你单位对未完成整改的事项制定详细的防范措施，于 月 日前报安全科。 安全检查负责人： 年 月 日 整改单位负责人： 年 月 日

40

JLBG—02—10

隐患治理登记台帐

序号 时间 隐患情况 隐患等级 （一般/重大） 责任人 隐患治理情况 备注

安全标准化办公室

41

JLBG—02—11

隐患排查整改表

年 月 日

整改 整改复查序检查 检查整改 复查整改 安全隐患情况 防范措施和整改措施 负责完成责任备注 号 时间 人 时限 时间 结果 人 时间 人 主管单位： 主管领导：

安全标准化办公室

42

LBG—03—01

特种作业人员台帐

单位： 序号 姓名 单位 工种 证号 发证时间 复审时间 备注 记录人： 年 月 日

安全环保部

43

JLBG—03—02

安全培训教育计划表

项目 年 月 日 培训 培训 培训 培训 培训 培训 培训考核部门 目标 大纲 时间 内容 方式 教材 方式 安全环保部

44

JLBG—03—03

员工安全教育培训登记表

序号 日期 单位 姓名 性别 年龄 文化培训培训成绩 备注 程度 内容 形式

安全环保部

45

JLBG—03—04

安全教育、培训情况统计表

单 位： 年 月份 序号 应教育内 人 数容 （人） 实参加教育累计教累计参 教育次考核备 人 数培训育次数加人数 数（次） 合格 注 （人） 率% （次） （人/次） 制表人： 报送日期： 年 月 日 安全环保部

46

JLBG—03—05

安全教育培训记录

时间 培训种类 被教育人 教育培训情况 教育人 学时 培训地点 记录人 47

教育培训记录

安全环保部

48

JLBG—03—06

企业员工安全教育培训档案

姓名： 单位：年

月 日

49

新员工三级安全教育记录

姓名 参加工作时间 教育内容 厂部教育 性别 身份证号 文化程度 家庭地址 所在部门（岗位） 岗位工种 车间教育 班组教育 1、介绍国家有关安全生产方1、介绍尾矿库有关安全工1、介绍工作环境和安全针、、法律、法规和指示。 作特点及规章制度和一般 概况，工作性质、班组2、介绍本单位有关安全生产、操作规程。 安全职责范围及安全须安全责任制和安全管理规章2、介绍尾矿库安全、重点知。 制度。 防护部位，有害作业场所安2、本岗位易发生事故的场所，预防措施及应急3、介绍安全管理工作重点部全注意事项。 位，预防事故的基本知识。 3、介绍尾矿库安全工作职处置措施。 3、本岗位操作规程，岗4、介绍本单位典型事故案例，责范围。 吸取教训。 5、希望和要求。 4、应急预案及安全事故预位安全职责，安全工作防措施。 5、希望和要求。 制度和安全注意事项。 4、本岗位职业健康防护知识。 5、希望和要求。 教育者签名/日期 被教育者签名/日期 教育者签名/日期 被教育者签名/日期 教育者签名/日期 被教育者签名/日期 编制/日期： 审批/日期：

50

尾矿库员工安全教育培训记录卡 序号 培训时间 培 训 内 容 考核情况 本人签字

工 伤 事 故 登 记 日期

伤害 部位 事故 类别 事 故 原 因 51

歇工 天数 负责人（章） 安 全 处 惩 情 况 序号 年 月 日 违犯安全技术操作规程 及造成事故和损失 受何处分 负责人签字 安 全 奖 励 情 况 序号 年 月 日 安 全 生 产 活 动 事 迹 受何种奖励 负责人签字

52

JLBG—04—01

施工技术交底记录

日期： 年 月 日 交底地点 交底人 工程名称 分项工程名称 交底内容 一、施工技术质量要求： 二、安全保障措施： 施工单位 交底部门 接受交底人 备注

技术部

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JLBG—04—02

变化管理表

变化的类型 属于哪种 变化类型 是否变化 变化时间 变化 内容 变化带来的风险 控制措施 企业改制 机构或职能、 相关方 法律法规 和其他要求 技术 条件 人员变化 采用新技术、工艺 采用新设备和材料等 其他类型 填表人： 年 月 日 审核人： 年 月 日

技术部

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JLBG—05—01

设 备 开 箱 验 收 单

设备名称 型号规格 出厂编号 制造日期 制造厂家 申请单号 设备价值 安装地点 货到日期 试运日期 主要技术参数： 隨 机 配套 设备名称 型号规格 出厂编号 制造日期 主要技术参数 制造厂家 随机附件、工具、图纸、资料： 开箱验收总结： 参加人员签名： 对设备的最终结论： 对设备的最终结论： 55

JLBG—05—02

设备、设施安装、检修验收单

项目名称 工程类别 施工部门 编号 施工工期 负责人 施工过程及措施： 施工负责人签名： 年 月 日 试车状态： 验收负责人签名： 年 月 日 验收结论： 参加验收人签名： 年 月 日 使用部门意见： 负责人签名： 年 月 日 主管领导批示： 备注：

56

JLBG—05—03

设 备 申 请 购 置 表

申请部门 设备名称 新增方式 □购置 □自制 制造厂家 新增原因： 负责人 型号规格 预算费用 到矿日期 主要技术参数： 主管部门评价： 主管副总经理批示： 总经理批示： 报董事长批示： 备注：

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JLBG—05—04

设备报废处置单

设备名称 服务年限 型号规格 申请部门 殘 值 负 责 人 报废原因： 填表人； 年 月 日 综合评价及处置建议： 主管部门审核人： 年 月 日 总经理批示： 年 月 日 董事长批示： 年 月 日 备注：

58

JLBG—05—05

设备技术档案卡

编号： 设备名称 型号规格 安装地点及编号 主 要 技 术 参 数 随 机 配 套 套 设 备 大修周期 序号 出厂编号 制造厂商 投入运行日期 №： 设备名称 规格型号 主要技术参数 制造厂商 检修日期 类别 中修周期 检 修 内 容 安全标准化办公室 59

JLBG—05—06

设 备 台 账 编号 设备名称 规格型号 生产厂家 安装调试 单位 验收 单位 安装 位置 投运 时间 报废时间 备注 适用于设备、设施的规划、采购、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。

安全标准办公室

60

JLBG—05—07

新设备风险评价表

设备名称 设备型号 设备编号 评价过程 评价风险 防范措施 鉴定部门 负责人签字 采购 安装 调试 验收 使用

安全标准化办公室

61

JLBG—05—08

设备异常情况报告记录表

施工单位： 日期： 年 月 日 设备名称 出现异常情出现异常情 规格型号 况的时间 况的部位 自编号 异常情况表述 异常情况原因分析 处理措施 可能出现的威胁 本单位领导意见 安全生产科意见 处理结果 备注 本单位领导签字：

班组长签字： 安全标准化办公室

62

JLBG—05—09

月份设备检修计划

施工单位： 序号 使用地点 日期： 年 月 日 检修内容 时间 负责人 单位名称 设备名称 规格型号 检修级别 数量（台） 大 中 小 本单位负责人： 制表人:

安全标准化办公室

63

JLBG—05—10

月份设备月检修计划完成情况

施工单位： 序号 项目

检修内容 日期： 年 月 日 完成情况 完成时间 验收人 备注 安全标准化办公室

JLBG—05—11

年 度 主 要 设 备 检 修 计 划 表 序设备名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8

一 规格型号 月 二月 三月 四月 五 月 六月 七月 八 月 九月 十 月 十一 十二 承修单位 月 月 安全标准化办公室

65

JLBG—05—12

设备维修记录 设备 名称 维修 性质 维修 负责人 维修 参加人 维修时间 大修 中修 小修 临时维修 维修 情况 维修原因： 设备存在的缺陷： 处理措施： 验收人签字

安全标准化办公室

66

JLBG—05—13

设备点检表

设备 名称

点检内容 机械 电气 润滑 保护 安全性 点检人 机 电 点检 日期 安全标准化办公室

67

JLBG—05—14

设备检修通知单

检修单位： 设备名称 日期 型号规格 检修人 设备编号 要求检修时间 故障发生的部位、时间和现象： 检修记录： 检修人： 时间： 验收记录： 验收人： 时间： 备注：

68

安全标准化办公室

JLBG—05—15

交 接 班 记 录

日期： 年 月 日 人 上班交接问题 夜 班 值班人员 人 上班交接问题 白 班 值班人员 人 上班交接问题 中 班 人 本班记事 人 本班记事 人 本班记事 值班人员

安全标准化办公室

69

JLBG—05—16

设备运行记录

日期： 年 月 日 班次 值班人员 本班运行情况 夜班 白班 中班

设备运行记录

班次 值班人员 夜班 日期： 年 月 日 本班运行情况 白班 中班

安全标准化办公室

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JLBG—05—17

劳动保护用品采购记录

序号 劳动保护用品名称 购进日期 数量 单位 合格供应商名称

保管人 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 安全标准化办公室

71

JLBG—05—18

（ ）月劳动防护用品发放表

单位： 年 月 序号 品名 数量 领用时间 本人签字

（ ）月劳动防护用品发放表

单位： 年 月 序号 安全标准化办公室

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品名 数量 领用时间 本人签字

JLBG—05—19

职业危害清单

职业危害所在单位、地点 危害名称 粉尘 噪声与振动 有/无 备 注 编制： 年 月 日 审核： 年 月 日

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采取的控制方法 效果 有毒有害气体 人机功效 高温与低温 辐射 潮湿 照度不良 其他

安全标准化办公室

JLBG—05—20

人机工效分析评价表

单位： 填写日期： 年 月 人员胜任情况分析 设备、设施、工器具使用情况分析 工程设计、作业布局设计分析 作业环境因素分析 分析人： 审核人：

74

安全标准化办公室

JLBG—05—21

年安措工程计划统计表

年 月 日 单位： 工程名称 单位： 工程名称 施工地点 单位 工程计划 单价 金额 备注 施工地点 单位 工程计划 单价 金额 备注 尾矿库 年安措工程计划（汇总） 单位 总计 工程、设施、设备、仪器 费用（万元） 备注 制表人： 审核人：

75

安全标准化办公室

JLBG—05—22

年度 月安全生产费用使用情况汇总表（万元）

本年度累计本年使用 上年度累结转 当月累计计可当月累计单位 提取 提取 用量 使用 使用 本年度提取安全费 安全费余额 未列支安全费的项目 当月发生 年度累计 本年度安全总投入 当月累计总投投入 投入 入率 单位代号

76

安全标准化办公室

77

JLBG—05—23

尾矿坝值班记录

年 月 日

班 次 坝面情况（塌陷、裂缝、变形；破损、滑坡、渗漏） 截洪沟（变形、破损、淤堵等） 库水位高度（米） 排水水质（澄清、浑浊） 干滩长度（米） 通信报警系统完好情况 照明系统完好情况 周边山体情况（有无滑坡、塌方等异常） 违章施工作业情况 早班（0-8点） 白班（8-16）点 夜班（16-24点） 记事 值班人签名

JLBG—05—24

浸润线观测孔观测记录表 孔号 1 2 3 4 5 6 7 设计孔深m 坝面标高m 孔口标高m 孔底标高m 水位标高m 干滩长度观测记录：

本次观测结论：

记录人：

观测人：

日期：

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JLBG—06—01

安全标准化检查表

被检查部门 检查组长 检查员 时间： 年 月 日 部门负责人 陪检查人员 检查内容 检查要点 安全方针沟通与贯彻实施情况； 安全机构的设置、人员的素质； 新入矿人员的身体及个人的素质情况； “三级安全教育”的落实情况； 特殊岗位工人的持证上岗率达到100%； 安全制度的执行状况； 同一类似事故是否重复发生； 同一类似事故、未遂事故在一人身上多次发生（指2次以上）； 9. 安全教育和技术培训的情况； 10. 重大危险源的辨识与预防情况； 11. 突发事件的响应应急能力； 12. 安全检查和整改适时、认真、严格，整改率能否达到100%以及及时； 13. 与井区作业现场有关的各种图纸； 14. 现场建立的安全路线是否可靠、员工是否明确，路线变更能否及时与工沟通做到人人明白； 15. 平巷运输保持安全体系文件的要求； 16. 提升运输是否保持滿足安全体系文件要求，做到了人员出入井摘挂牌登记； 17. 各种安全设施是否保持有效； 18. 采场、采空区、塌陷区、井巷和硐室、凿岩、爆破、通风、出碴、支护是否符合安全体系文件规定的要求； 19. 通风、照明、排水是否保持符合文件要求； 20. 现场是否保持完好有效的防火设置； 21. 火工品的使用、保管、运输、贮存能否保持符合规定要求； 22. 查员工安全意识，与员工沟通掌握员工思想情绪各级组织做得怎样； 23. 布置工作的同时能否布置安全工作，对事故能否做到“三不放过”； 24. 劳动防护用品、特别是特殊防护用品的采购、发放、使用、维护是否符合质量、数量、使用正确的要求； 25. 设备设施的完好状况，有无带病运行的 设备和有缺陷的设施； 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 80

检查记录 评价

26. 需检测的设备、备件、器具受检率，送检率均达到多少； 27. 设计是否保持充分考虑风险评价结果并按照法律法规要求执行和审批； 28. 安全文件规定的图纸和设计文件是否完备齐全并保持评审确保图纸与现场实际的适宜性和准确要求； 29. 现场施工作业是否按照设计施工和符合设计要求； 30. 安全文件记录是否符合文件规定的要求； 31. 现场的工业卫生和文明生产能否保持文件规定要求，划分的地表卫生区域是否保持规定的要求； 32. 作业现场的条件、环境能否滿足职业健康规定要求； 33. 安全方针、目标的实施实现状况； 34. 按照规定的时间间隔进行安全管理体系的内审、管理评审； 35. 适用的法律法规的有效性，在识别、获取、评审、更新、融入做得怎样； 36. 安全特殊职位人员的任命有否正式文件； 37. 全员参与安全活动的状况，安全认可奖励的情况； 38. 工程承包方的选择是否符合公司规定要求； 39. 安全投入、安全科技的实施情况； 40. 劳动合同、事故处理、工伤保险的实施情况； 说明：表中“检查要点”的内可根据尾矿库当时检查时期的情况来编制，不应被上述内容而束缚，可作为检查要点也可作为参考。

81

JLBG—06—02 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

82

尾矿库定期检查记录表（ 月份）

安全检查项目 库内水位高程 滩顶高程 干滩长度 防洪防洪能力复核 安全检查防洪标准检查 排水设施回水设施是否完检查 好 水位标尺是否牢固 排水管的状况 排洪通道的状况 外坡比 内坡比 位移 尾矿坝安全检查 坝面裂缝 滑坡变形 浸润线 渗流 渗漏 坝面保护设施 周边地质情况 库区安全周边有无作业设检查 施，放牧活动 检查实际值 判定

JLBG—06—03

坝体安全检查记录表

检查人员： 检查时间： 序号 1 2 检查项目 堆积坝的外坡坡比（副坝也应说明） 坝面保护设施（坝顶、外坡面） 坝体位移（观测记录）；位移量变化应3 均衡，无突变现象 坝体有无纵、横向裂缝；裂缝的长度、 4 宽度、深度、走向、形态和成因 5 6 坝体滑坡状况；滑坡位置、范围和形态 坝体浸润线的位置（观测记录） 坝体排渗设施；排渗设施是否完好、7 排渗效果及排水水质 坝体渗漏状况；渗漏出逸点，出逸点8 的位置、形态、流量及含沙量 9 10 坝体冲沟状况 坝体积水坑状况 定期观测 检查结果 采取措施 定期观测 备注 备注：

1、“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

2、“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 3、“备注”栏：可填写其他须说明的事项。

编制/日期： 审批/日期：

83

JLBG—06—04

防排洪系统安全检查记录表

检查人员： 序号 检查时间： 检查项目 检查结果 采取措施 备注 尾矿库水位标高（m）水位监测每季度不1 少于1次 2 3 4 5 尾矿库干滩长度（m） 尾矿库滩顶高程（m） 干滩坡面是否平整 水边线应与坝轴线基本保持平行 排洪构筑物有无变形、位移、损毁、淤堵， 6 排水能力是否满足要求等 7 坝肩（上游坡面）截洪沟 其他 8 备注：

1、“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

2、“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 3、“备注”栏：可填写其他须说明的事项。

编制/日期： 审批/日期：

84

JLBG—06—05

防汛安全检查记录表

检查人员： 检查时间： 序号 检查项目 尾矿库水位（在满足回水水质和水量要求前提1 下，尽量降低库内水位）标高（m） 尾矿库干滩长度（m） 尾矿库干滩超高（m） 水边线应与坝轴线基本保持平行 汛前排洪构筑物检查、维修、疏浚情况 坝肩（上游坡面）截洪沟状况 洪水过后应对坝体和排洪构筑物进行全面认真7 的检查与清理，发现问题及时修复，同时采取措施降低库水位。 8 9 10 11 12 坝体现状 应急物资准备情况 库区照明情况 专职检查人员落实情况 有线、无线电话配置情况 检查结果 采取措施 备注 2 3 4 5 6 备注：

1、“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

2、“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 3、“备注”栏：可填写其他须说明的事项。

编制/日期： 审批/日期：

85

JLBG—06—06

库区安全检查记录表

检查人员： 检查时间： 序号 检查项目 1 周边山体滑坡、塌方、泥石流和溶洞等情况 周边违章爆破、采石和建筑 违章进行尾矿回采、取水 外来尾矿、废石、废水和废弃物排入 周边放牧和开垦等 其他 检查结果 采取措施 备注 2 3 4 5 6 备注：

1、“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

2、“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。 3、“备注”栏：可填写其他须说明的事项。

编制/日期： 审批/日期：

86

JLBG—06—07

尾矿库日常巡检检查记录表

检查人员： 检查时间： 序号 检查项目 1 2 3 4 5 渗流情况 浸润线高低 坝体位移情况 排洪设施淤堵、破损的状况 周围地质环境是否变化 库周是否有滥采滥挖现象 外来尾矿、废石、其他物料向尾矿排放 纠正和预防行动的效力 定期检查 作业现场尾矿工违章、违纪等不当的行为 输送设备、管路淤堵、泄漏等异常情况 排放现场干滩是否平整等状况 尾矿坝裂纹、冲沟、滑坡、积水坑、护坡状况 排渗设施有无不良状况 检查结果 采取措施 备注 6 7 8 9 10 11 备注：

1、检查结果栏：正常时填写“√”；异常时填写具体缺陷（如“裂纹”、“渗漏”、“管路泄漏”等）。

2、采取措施栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”、“正进行维修”等。 3、备注栏：可填写其他须说明的事项。

编制/日期： 审批/日期：

87

JLBG—06—08

日常巡检和定期观测 月汇总报告、处理、跟踪记录表 日常巡检和定期观测人员月汇总结果 检查项目 尾矿工不当的行为 输送、排放设备、设施的状况 尾矿坝有无不良的状况 排渗设施有无不良的状况 排洪设施有无不良的状况 周围地质环境是否变化 周围是否有滥采滥挖现象 有无外来尾矿影响 纠正和预防行动的效力 汇总人/日期 实施部门 安全科采纳建议或更改措施内容 实施部门 部门负责人 验证跟踪 验证跟踪 跟踪人/时间 汇总结果 建议 备注 编制/日期： 审批/日期：

88

JLBG—07—01

紧急事件一览表 序号 事件名称 易发生地点 事件后果 是否有急救箱

需要准备的应急物资 安全标准化办公室

JLBG—07—02

应急演练记录表 演练目的 演练方式 演练时间 总指挥 参加人员 演练地点 副总指挥 参加人员 演练计划 演练程序 所需物品 及设施 演练注 意事项 演练过 程记录 演练评 审结果 安全标准化办公室

90

JLBG—07—03

应急预案清单

序号 应急预案名称 覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重大危险设施） 备注 编制： 日期

安全标准化办公室

91

JLBG—07—04

应急救援设备、设施清单

序号 设备、设施名称 数量 完好程度 保管人 编制： 日期：

安全标准化办公室

92

JLBG—07—05

应急救援设备、设施检查与维护记录

序号 设备、设施名称 检查结果 是否需要 维护

检查人 检查时间

安全标准化办公室

93

JLBG—07—06

应急评审记录

项目名称 评审人员 评审内容 人员配置的合理性、充分性 参与人员的反应能力与处理能力 应急预案的操作性 应急设备的充分性、可用性和有效性 应急预案的组织协调性 外部机构响应的及时性 应急预案的经济性及有效性 需要补充的资源： 评审结果 需要改进的内容

安全标准化办公室

94

JLBG—08—01

事故、事件记录表 序号 时间

地点 事故、事件基本情况 责任人 损失 处理结果 改进跟踪 情况 安全标准化办公室

95

JLBG—08—02

事故、事件调查分析报告

事故、事件 发生时间 发生地点 名称 事故、事件发生经过： 调查人： 日期： 讲述人： 日期： 现场证据： 调查人： 日期： 事故发生原因分析： 参加分析人员： 日期： 采取的纠正措施： 批准人： 日期： 实施人; 日期： 纠正措施实施效果验证： 验证人： 日期： 对责任人的处理结果：

安全标准化办公室

96

JLBG—08—03

安全生产事故统计月报表

填表单位名称（盖章）： 报出日期： 年 月 日 事故发生时序间（年月日时号 分） 事故发生地点 事故单位名称 事故概况 事故原因 事故类别 死亡人数（含失踪） 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失万元 备注 备 注 ： 一、表中“事故类别”按以下分类填写 1、物体打击 2、车辆伤害 3、机械伤害 4、起重伤害 5、触电 6、淹溺 7、灼烫 8、火灾 9、高处坠落 10、坍塌 11、冒顶片帮 12、透水 13、放炮 14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸 17、容器爆炸 18、其它爆炸 19、中毒窒息 20、其它。 二、交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。 单位负责人（签字）： 联系电话： 填表人（签字）： 联系电话：

安全标准化办公室

97

JLBG—08—04

事故统计表（ 年度） 一 月 二 月 三 月 四 月 五 月 六 月 七 月 八 月 九 月 十 月 十一 月 十二 月 死亡 重伤 轻伤 职业病 重大未遂事故

98

JLBG—08—05

工伤认定会签表 职工姓名 性别 工作单位 受伤时间 受伤地点 受伤主要经过 （签字） 年 月 日 单位意见 （签字） 年 月 日 安全环保部 （签字） 年 月 日 行政办公室 （签字） 年 月 日 主管副总 （签字） 年 月 日 总经理 （签字） 年 月 日 经办人：

安全标准化办公室

99

JLBG—08—06

工伤事故登记表 序号 姓名 性 年 工种 单位 别 龄 受伤 时间 受伤程度及部位 程度 受伤部位 受伤 经过 受过何种 安全教育

安全标准化办公室

100

JLBG—08—07

工伤赔付统计表

序号 姓名 事故发生时间 是否评残 医疗救治费用 经济补偿费用 备注

记录人： 审核人： 主管领导：

安全标准化办公室

101

JLBG—08—08

生产安全事故、事件的回顾 以往事故、事件名称 回顾事故、事件内容 回顾时间 参加回顾人员 施工单位、班组 相应领导 地点 事件、事故回顾经验教训及总结

安全标准化办公室

102

JLBG—08—09

应急处理（急救箱物品）登记表

序号 急救箱中 放置的物品 数量 物品使用情况 补充情况 补充时间 编制： 日期：

安全标准化办公室

103

JLBG—09—01

绩效监测与测量计划

序日号 期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 监测与测量内容 安全、健康目标 监测人 责任部门 安全环保部 责任人 备注 各项安全、健康检查完成率 设备定期检查完成率 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 事件、事故调查完成率 纠正与预防行动完成率及其效果效率 安全、健康有关数据统计、分析情况 现场安全、健康许可依从情况 任务分析及任务观察的执行 情况 安全、健康委员会会议情况 变化管理回顾情况 培训情况 法律法规依从程度 持续改进标准化系统效力的 情况 安全、健康投入情况 行政办公室 安全环保部 安全环保部 安全环保部 安全环保部 安全环保部 安全环保部 各部门 各部门 行政、安全环保部 技术科 安全环保部 安全环保部 安全环保部 财务室 编制： 审核： 批准：

安全标准化办公室

104

JLBG—09—02

绩效监测与测量结果记录表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

监测与测量项目名称 安全、健康目标 各项安全、健康 检查完成率 设备定期检查 完成率 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 事件、事故调查 完成率 纠正与预防行动完成率及其效果效率 安全、健康有关数据统计、分析情况 现场安全、健康 许可依从情况 任务分析及任务观察的执行情况 安全、健康委员会会议情况 变化管理回顾情况 培训情况 法律法规依从程度 持续改进标准化系统效力的情况 安全、健康投入 情况 监测与监测测量测量人 时间 监测与测量结果 改进要求 改进跟踪

企业标准化办公室

105

JLBG—09—03

内部评价实施计划

年 月 日 评价目的 评价范围 评价准则 评价日期 评价组长 评价方式 组员： 内部评价日程安排 时间 备注 责任部门 评价条款 评价人员 各部门对本部门的时间安排有调整需求的，请在两日内与评价组长沟通。 编制： 审核： 批准：

安全标准化办公室

106

JLBG—09—04

内部评价报告

受评价部门 评价目的 评价范围 评价准则 评价综述： 不合格项： 整改建议： 评价组长 发放范围 评价时间 评价人员 编制： 审核： 批准：

安全标准化办公室

107

目录

第一部分 安全标准化管理手册

108

第二部分 安全标准化制度手册

109

110

第三部分 安全标准记录表格

111