会 诊 申 请 记 录 单
姓 名 科 别 性 别 床 号 年 龄 住院号 入院时间： 年 月 日 时 申请会诊时间： 年 月 日 时 入院诊断： 申请会诊科室： 患者简要病史及会诊理由： 申请会诊医师签字： 会诊时间： 年 月 日 时 会诊意见： 会诊医师签字： 滦 南 中 西 医 结 合 医 院
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