甲方(申请人)：
乙方(被申请人)：
事由：
上列双方因年月日发生的学生伤害事故引起争议，甲方于年月日向提出调解请求。现经主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
协议人：
日期：20xx年XX月XX日
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