_______派出所：
本人________，男，____年____月____日生，____文化。身份证号码：________，户籍所在地为________，农业（城镇）户口，户主为本人父亲________，身份证号码：____________________，另有家庭成员____名，分别是：本人母亲________，身份证号码：____________；本人奶奶________，身份证号码：________________；本人妻子________，身份证号码：________________；本人女儿（儿子）________，身份证号码：________________。
鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已，加之四代同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利于家庭和谐。经与全体家庭成员协商一致，同意本人（________）及本人妻子（________）和女儿（________）从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在________________.敬请批准予以分户为谢。 申请人及家庭成员（签字）：________________ ____年____月____日
