征收社会抚养费询问笔录
调查时间： 年 月 日 调查人：＿＿＿ ＿ ＿ ＿＿ 被调查人姓名： 性别： 单位： 户籍地：＿
[告知：我们是饶平县大埕镇计划生育办公室工作人员，根据《广东省人口与计划生育条例》的规定，我们对你生育状况情况进行调查（检查）；根据法律规定，你有义务回答询问并协助调查（检查）。我们依法对你进行询问（检查）制作笔录，如果你作虚假陈述是要负法律责任的。]
问:请你把你的婚育情况说一下。
答：我与 于 年 月 日登记结婚，于 年 月 日生育第一胎（ ）孩；于 年 月 日生育第二胎（ ）孩，于 年
月 日生育第三孩（ ） 孩；其他婚育情况：＿ 问：根据你所述情况，你夫妇所生第 个孩子违反计划生育，根据《广东省人口与计划生育条例》第五十三条第一款第 项规定，应缴纳社会抚养费人民币 元。希望你们在接到《社会抚养费征收决定书》之日起自觉履行义务，如一次性缴纳确有困难的，可签订《分期缴纳社会抚养费保证书》，申请分期缴纳。你是否同意缴纳社会抚养费？
答：
问：以上情况是否属实？有无补充？核对无误后请签名确认。 答：
当事人签名：
年 月 日
