肝主疏泄理论的应用及其整体调节作用探析 (1)

󰀁󰀁中医研究󰀁2010年9月󰀁第23卷󰀁第9期󰀁TCMRes󰀁September2010Vol󰀁23No󰀁9󰀁󰀁

文章编号:1001-6910(2010)09-0004-03

󰀁学术探讨󰀁肝主疏泄理论的应用及其整体调节作用探析*

王宪龄,崔姗姗,张󰀁影,宋󰀁宁

关键词:肝主疏泄󰀁整体调节󰀁疏理肝气中图分类号:R223󰀁1󰀁󰀁文献标志码:A

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(1󰀁河南中医学院,河南郑州450008;2󰀁河南省中医药研究院,河南郑州450004)

泄、喜条达的生理特性,故疏肝理气乃是治疗肝病之大法。

2󰀁疏肝理气与整体调节2󰀁1󰀁疏理肝气调气机

肝主疏泄以气机的疏通、畅达、升发为基本机

制,气机调畅则血脉和利,脏腑功能活动协调有序。肝的疏泄功能失常,如疏泄太过,则出现急躁易怒、头胀头痛、失眠多梦等症状;疏泄不及,导致肝气郁结,则出现郁郁寡欢、胸胁胀痛、善太息等症状。现代医学研究表明,肝疏泄功能失常、气机紊乱,此时机体处于植物神经功能失调、内分泌功能紊乱状态,以及整个机体内环境的不平衡状态。黄炳山

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󰀁󰀁疏泄是肝的主要生理功能之一,󰀁疏󰀁者通也,乃疏通、畅达之意,󰀁泄󰀁乃排泄、宣泄之意,󰀁疏泄󰀁一词是对肝的升发条达的高度概括。肝主疏泄在机体功能活动中起着重要的作用,如疏理气血、疏通水液、疏达脾土、疏利胆气、疏畅情志、疏调冲任等,涉

及到多个脏腑的功能调节。

肝主疏泄具有广泛的生理效应,从现代医学角度来看,与神经、内分泌、免疫系统的调节关系较为密切。以此理论指导临床用药,不但治疗肝系疾病如酒精肝、脂肪肝、肝硬化等有满意疗效,而且从整体观念出发,以脏腑相关的角度研究肝主疏泄,它脏疾病从肝论治,以疏肝理气为主,灵活变通亦能奏效。本文试从调气机、促血行、和脾胃等方面探析肝主疏泄的整体调节作用。1󰀁疏肝理气乃治肝总则

肝主疏泄体现了肝条达疏畅、主升主动的生理特性。肝的疏泄功能失常,以疏泄不利、气机失调为其基本病理机制,其形式有太过或不及,其病机有虚有实,正如󰀁西溪书屋夜话录󰀁所言:󰀁肝虚而力不能舒,或肝郁而力不得舒,日久遂气停血滞,水邪泛监,火势闪灼而外暴矣。󰀁

肝的藏血功能也与疏泄息息相关,且肝为刚脏,体阴用阳,内寓相火,疏泄功能失常,又极易变动,表现出易郁、易亢、易虚等特点,其病变涉及到临床各科。虽然肝病致病广泛,病机庞杂多变,但总以疏泄失职为各种病机转变之根由,如周学海在󰀁读医随笔󰀁中曰:󰀁凡病之气结,血凝,痰饮,浮肿,臌胀,痉厥,癫狂,积聚,痞满,眩晕,呕吐󰀁󰀁皆肝气之不能舒畅所致也。󰀁肝病治法虽多,但以恢复肝气条达、开结畅郁为调肝总则。󰀁素问󰀁六元正纪大论󰀁指出:󰀁木郁达之。󰀁󰀂达󰀁即疏泄通达。明代医家张介宾曰:󰀁木喜畅达,故在表者当疏其经,在里者当疏其藏,但使气得通行,皆谓之达。󰀁清代医家王泰林也认为:󰀁肝病最杂,而治法最广,肝气之治,最常者󰀁疏肝理气󰀁。󰀁可见,治疗肝病应尽快恢复肝主疏对

肝郁气滞证及相关症候进行了现代病理、生理学基础的研究,认为肝脏功能与大脑皮层的兴奋、抑制以及植物神经功能等多种因素有关。严灿等

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发现,

肝郁证大鼠的胸腺、脾脏重量减轻、全血T淋巴细胞转化率降低,说明肝郁证大鼠免疫功能呈低下状

态。

王宪龄等

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对酒精性肝损伤大鼠进行了实验

研究,比较了各组动物的免疫器官胸腺、脾脏指数和内分泌器官肾上腺指数,证实模型对照组上述指标皆低于空白组,表明酒毒湿热内蕴,导致肝失疏泄状态与内分泌、免疫调节失衡有一定的关系。经采用疏肝药物柴胡、黄芩配伍等治疗,肾上腺中VitC含量均明显降低。参考给药后对肾上腺指数的影响,提示疏肝药物可使肾上腺皮质机能活跃,从而能够加强抗炎、抗病毒、调节免疫等多种生物效应。同时观察胸腺萎缩退化程度发现,实验中柴胡黄芩1󰀁1组、1󰀁2组、小柴胡颗粒组、黄芩组均能使萎缩的胸腺趋于正常,提示疏肝药物可抑制乙醇对组织的损伤,拮抗肾上腺皮质机能活跃而导致的胸腺萎缩,从而使胸腺得以发挥正常的免疫功能,表明疏理肝气可能与神经、内分泌、免疫调节相关。肝疏泄正常,能为机体各功能的正常发挥创造良好的环境和条件,从而发挥整体调节作用。2󰀁2󰀁疏理肝气调血行

󰀁气为血之帅󰀁,气的推动作用是血液循行的动󰀁󰀁中医研究󰀁2010年9月󰀁第23卷󰀁第9期󰀁TCMRes󰀁September2010Vol󰀁23No󰀁9󰀁󰀁

󰀁5󰀁

力。肝主疏泄,调畅气机,从而推动血液在脉道中正常运行,正如唐容川在󰀁血证论󰀁中所言:󰀁肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。󰀁肝疏泄失

常,气机遏郁,则血行不畅,遂生瘀血。清代吴澄认为:󰀁积瘀凝滞,不问何经,总属于肝,盖肝主血也,故凡败血积聚,从其所属,必归于肝,故见胁肋小腹胀痛者,皆肝经之道也。󰀁󰀂血证论󰀁中亦有󰀁瘀血在脏,则肝主之󰀁󰀁󰀂的说法,可见肝疏泄失常与瘀血的形成息息相关。

肝病伴有瘀血者临床较为常见,其病机目前多认为是湿热残留、肝脾两伤、气滞血瘀,肝硬化期为肝、脾、肾俱虚,气、血、水相搏结,因此,在肝病的病变过程中都存在着气机郁滞、血行不畅、瘀血等因素。瘀血为患,血瘀气滞,更加重了肝病的病变。临床上肝病患者常见一些󰀁瘀证󰀁,如肝区疼痛、痛有定处、面色晦暗或黧黑、皮肤有蛛丝赤缕、肝脾肿大、舌暗、舌边舌尖见瘀点、脉络细涩等瘀血症状。现代医学研究也表明,急、慢性肝病均有不同程度的肝微循环障碍,反映了肝病过程中瘀血的存在。如Lewy等

[4]

胃气降则能纳。肝气条达,不郁不亢,则可鼓舞脾胃之气,使中焦脾胃升降有序,运化有职,水谷与水液得以运化,气血化生有源,从而滋养肝脏及全身。正如唐容川所云:󰀁木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。󰀁肝疏泄功能失常,可以导致肝脾不调或肝胃不和等证,故临床上肝病患者除见急躁易怒、胸胁乳房胀痛等症状以外,又可出现脘痞、纳差、腹胀、便溏、呕恶、口苦、泛酸等脾胃功能失常的表现。临床治疗仍以疏肝理气为主,常用治法如疏肝和胃、调和肝脾、柔肝健脾等。

[7]

此类相关研究也较多,如盛浩等从实验指标上观察肝失疏泄对小肠吸收功能的影响发现,正常组大鼠空肠头段电频率、幅值、运动指数大于肝气逆组同项指标,同时肝气逆组又大于肝气郁组;肝气郁和肝气逆组与正常组对比,5种酶活性都有不同程度的显著减弱。电镜下肝气逆组小肠吸收细胞部分线粒体肿胀,基质减少、空化、变短变少,而肝气郁组的细胞器官破坏更为严重。研究表明,肝主疏泄对脾主运化具有促进作用,当肝失疏泄时可致脾失健运,而且由于肝失疏泄的类型不同,对脾运化功能的影响也各有差异。

[8]

王宪龄等在大鼠急性酒精性肝损伤的实验中发现,模型大鼠有胃肠组织病理形态学损伤,胃黏膜中消化性溃疡诱导因子内皮素含量增高、胃肠功能失调,以及营养物质的吸收代谢障碍等,且一般情况较差。中医学认为,酒属湿热之品,多饮必伤及脾胃肝胆而引发疾病。酒毒之邪伤胃,胃失和降,胃不降浊,肝失疏泄,湿热阻滞中焦,加重脾胃功能失常,此为酒精性肝、胃损伤的病因病机。实验结果也从一个侧面反映出中医药治疗酒精性损伤性疾病的优势,即整体调节,肝胃同治。

此外,从现代生化的角度来看,脂质等营养物质应该属于水谷精微的范畴,类似于中医学对膏脂的表述。即膏脂源于水谷精微,在脾的运化和肝的疏泄功能作用下流行于津血之中,是人体营养物质之一。可见肝主疏泄功能与脂质代谢在生理病理以及相关疾病的治疗上也有非常密切的关系。有学者

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用肝炎病毒感染小鼠实验发现,肝炎

病毒能诱使单核细胞产生前凝血质单活素(PCA),PCA可使凝血酶原裂解成凝血酶,激活凝血系统,造成微循环障碍。重症肝炎时色氨酸代谢异常,产生大量的中间代谢产物,尤其是5-HT,使肝微血管痉挛,也可导致微循环紊乱。有研究发现,肝组织中去甲肾上腺素的含量较为丰富,在急性应激状态时,其释放增加,对引起肝脏微血管痉挛也产生一定作用。

肝郁气滞血瘀也常表现在肝病以外的多种疾病之中,缪希雍在󰀁本草经疏󰀁中言:󰀁夫血者,阴也,有形者也,周流乎一身也,一有凝滞,则为癥瘕,瘀血,血闭,或妇人月水不通,或击扑伤损积血,及心下宿血坚痛,皆从足厥阴受病󰀁󰀁󰀂临床上乳癖、痛经、闭经,以及前列腺肿大等,皆可从肝论治。张翠英等以疏肝理气合活血化瘀方药组成肝舒乐片治疗乳癖取得显著疗效,认为其病机离不开肝郁气滞、血瘀痰凝,采用疏肝理气、活血化瘀方药治疗能降低血液黏度、增强机体免疫力。因此,可以通过疏肝理气与活血并用,发挥整体调节功能,使气行则郁解,气行则血行,促进机体气行通顺,血脉和畅。2󰀁3󰀁疏理肝气调脾胃

肝与脾胃关系密切。脾升胃降的协调平衡是保证脾胃消化功能正常的重要因素,而肝主疏泄对协调脾胃气机的升降尤为重要。肝疏泄功能正常能够促进脾气上升,又能协调胃气降浊。脾气升则健运,

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[5]

以柴胡疏肝散加减分别治疗脂肪肝85例和

52例,有效率依次为97󰀁6%和100%,显著高于对照组的81󰀁1%和76󰀁9%(P<0󰀁05和P<0󰀁01),说明以疏肝为主合理配合其他治法,对调节脂质代谢的异常有明显作用。尹佐才等

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以疏肝健脾法治

疗脂肪肝患者60例,其中谷丙转氨酶(ALC)异常者40例,总胆固醇(TC)异常者16例,三酰甘油(TG)异常者25例,脂蛋白异常者32例,HBsAg阳性者󰀁6󰀁

󰀁󰀁中医研究󰀁2010年9月󰀁第23卷󰀁第9期󰀁TCMRes󰀁September2010Vol󰀁23No󰀁9󰀁󰀁

28例。临床以疏肝健脾法治疗,服药1个月后,痊愈34例,有效24例,无效2例。

3󰀁小󰀁结

综上所述,肝主疏泄具有广泛的生理效应,对全身气机的调畅、气血的运行以及脏腑功能的协调等发挥着重要的整体调节作用,类似于现代医学的神经、内分泌、免疫系统、血液系统、消化系统等部分功能的集合。尽管肝的病变错综复杂,但疏泄不利、气机失调为其基本病机,遵循治病求本的原则,以恢复肝脏正常的疏理特性为要,疏肝理气为治肝之大法。而疏理肝气以恢复肝之正常疏泄为目的,临床上又不能仅仅局限于疏肝理气之药物。从肝的整体功能出发,肝主疏泄又主藏血,肝疏泄正常必须以藏血充足为前提,如陈士铎󰀁辨证录󰀁所言:󰀁肝中有血,则肝润而气舒,肝中无血,则肝燥而气郁。󰀁由于肝疏泄功能失常,有情志郁滞、肝郁而不疏者,有肝血不足、肝燥而不疏者,有肝气孱弱、肝虚而不疏者等。而且肝疏泄失常,进一步又可导致气血津液代谢失常,相关脏腑功能失调,故需要在中医理论指导下深入研究和探讨疏肝理气药物的配伍作用及机制,以疏肝理气立法,兼以其他疗法。探究中药作用于机体对肝主疏泄的影响及其整体调节作用,从多角度加强对中医肝主疏泄理论的综合实验研究,为临床合理有效组方遣药,活用药物提供科学实验依据,促进中医药理论的发展。

参考文献:

[1]黄炳山.440例肝郁气滞及其相关证候的现代病理生理文章编号:1001-6910(2010)09-0006-03

学基础探讨[J].黑龙江中医药,19(5):45.

[2]严灿,张斩春,邓中炎.肝主疏泄免疫学机制的临床与实验研究[J].中国中医基础医学杂志,1995,1(3):36.[3]王宪龄,刘仁慧,刘方洲,等.柴胡黄芩配伍对大鼠急性酒精性肝损伤整体调节作用初探[J].中医研究,2004,17(5):24-25.

[4]LevyGA,MacPheePJ,FungLS,eta.lTheEffectofMouseHepatitisVirusInfectionontheMicrocirculationoftheLiver[J]󰀁Hepatology,1983Nov-Dec,3(6):9-973.[5]李绍白.肝脏微血管调节及其微循环障碍[J].临床肝胆病杂志,1987,3(1):6-8.

[6]张翠英,秦元刚,卢锰.肝舒乐片治疗乳腺增生

169例[J].陕西中医,2006,27(6):685-686.

[7]盛浩,张沁园.肝失疏泄对小肠吸收功能影响的实验研究[J].实用中西医结合临床,2008,8(4):47-49.[8]王宪龄,宋宁.柴胡黄芩配伍不同提取部位对大鼠急性酒精性肝损伤保护作用的比较[J].中国临床康复,2006,10(19):94-96.

[9]林艳,田谧,于敏,等.加味柴胡疏肝散治疗酒精性脂肪肝52例临床研究[J].吉林中医药,2007,27(8):32-33.

[10]李华甫.柴胡疏肝散加减治疗脂肪肝85例[J].河北中医,2006,28(3):204.

[11]尹佐才,王春艳,齐永明,等.疏肝健脾法治疗脂肪肝60例[J].中国中医药信息,2000(5):37.

*项目来源:河南省自然科学基金课题(编号994021900),河南省重大科技攻关项目(编号0522030302)

收稿日期:2010-06-03;修回日期:2010-07-03

(编辑󰀁马󰀁虹)

󰀁学术探讨󰀁󰀁证󰀁研究的现状及思路

王󰀁放,焦一鸣,汤󰀁萍

关键词:证候󰀁辨证论治󰀁中医学/发展趋势中图分类号:R24󰀁󰀁文献标志码:A

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(1.江西省人民医院,江西南昌330006;2.井冈山大学,江西吉安343009)

能有效提高,那么其医学就将面临淘汰。因此󰀁证󰀁的研究是中医发展的关键。1󰀁󰀂证󰀁的研究现状

目前中医界并没有把󰀁证󰀁的研究放在首要位置,而是模仿西医的研究方法,以研究󰀁病󰀁的疗效为主。主要表现在以下几个方面。1󰀁1󰀁学术组织

目前中华中医药学会共分设了65个专科分会(参见中华中医药学会网),基本上是仿照中华医学会所设,以󰀁病󰀁为主。如:老年病、风湿病、感染病、󰀁󰀁中医和西医治疗的对象都是患有疾病的人。但现代医学治疗的是󰀁病󰀁,因此其基础研究及临床研

究都是围绕󰀁病󰀁进行,研究󰀁病󰀁的发生、诊断、治疗、转归,以提高对󰀁病󰀁的治愈率为最终目标。中医治疗的是󰀁证󰀁,因此,其工作也应围绕󰀁证󰀁进行,研究󰀁证󰀁的发生、转变、诊断和治疗,以提高对󰀁证󰀁的疗效为最终目的。提高疗效是一派医学存在的关键,没有疗效其医学就没有存在的价值,如果疗效不