早期康复对早产儿神经发育的作用研究

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论著

早期康复对早产儿神经发育的作用研究

何芳　李南平　辜蕊洁　张恒　马秀伟　封志纯（北京军区总医院附属八一儿童医院　神经发育科，北京100700）

　　【摘要】目的　研究早期康复对具有高危因素的早产儿神经发育的作用。方法　对2004年至2012年在本院健康门诊就诊的2374例早产儿进行回顾性研究，剔除1027例仅随访一次的早产儿，将符合要求的654例早产儿按有无早期干预分为两组，早产儿神经发育情况通过Gesell发育评估确定。组间比较运用两样本t检验方法，P<0.05代表具有统计学意义。结果　早期康复组较对照组在适应性、大运动、精细运动、语言及个人社交5个方面比较差异均有显著性（P<0.01），早期康复组优于对照组。结论　早期康复对早产儿的神经发育具有促进作用，可以降低脑瘫的发生率。

　　【关键词】早期康复；早产儿；神经发育

Analysisoftheeffectofearlyrehabilitationonpreterminfantneurodevelopment

HEFang,LINan-ping,GURui-jie,ZHANGHeng,MAXiu-wei,FENGZhi-chun（DepartmentofNeurologyandDevelopment,BayiChildren’sHospitalAfliatedtotheMilitaryGeneralHospitalofBeijingPLA,Beijing100700,China）

【Abstract】ObjectiveTodeterminetheeffectofearlyrehabilitationonadverseneurodevelopmentaloutcomesinpreterminfantswithcertainriskfactors.MethodThiswasaretrospectivestudy.2374preterminfantswerechosenfromourhospital'sfollowupsystemin2004-2012,1027ofwhomwereeliminatedbecausetheyonlyfolloweduponce.Theremaining654prematureinfantsweredividedintotwogroupsaccordingtowhetheracceptingearlyintervention.TheoutcomeofneurodevelopmentwasconfirmedbyGesellscores.Theeffectofearlyrehabilitationontheneurodevelopmentaloutcomeofpreterminfantswithcertainriskfactorswasdeterminedbytwoindependentsamplet-tests.AP<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.ResultTheDQvalueoftheearlyrehabilitationgroupwassignificantlyhigherthanthenon-earlyrehabilitationgroupforallfiveaspectsoftheGesellscoreincludingAdaptive,Grossmotor,Finemotor,LanguageandPersonalsocial(P<0.01).ConclusionApositiveeffectofearlyrehabilitationwasidentified,whichsuggestsanapproachforimprovingneurodevelopmentaloutcomes，evenreducetheincidenceofcerebralpalsyofpreterminfantswiththeseriskfactors.

【Keywords】Earlyrehabilitation;Preterminfants;Neurodevelopmentoutcome

近年来随着产前诊断、妇产科及新生儿重症监护的发展，早产儿的生存率也在逐渐提高［1-2］。但存活的早产儿中有12%~32%存在严重的神经系统损伤［3］，生存率已经不能用来充分评价具有神经系统高危因素的早产儿救治的成功率，对于早产儿应更多关注他们的早期及远期的神经系统发育结局［4］。

脑瘫是由脑损伤引起的非进行性的运动障碍，每1000例活产儿中有1~2.4例发病，脑瘫在

早产儿中的发病率较高［5］。与死亡率不同，脑瘫的发病率相对稳定，在近20年内没有明显变化［6］。同样，脑瘫的发生率在较大的儿童中也没有明显的改变，提示围产期因素在新生儿远期预后中发挥了重要作用。本研究通过回顾性分析相关数据得到与脑瘫发生相关的危险因素包括：孕母的受教育程度、先兆子痫、胎膜早破、胎粪污染、胎龄、出生体重、ROP、BPD、IVH以及多胎妊娠。

本研究选取具有一个或多个以上高危因素的

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早产儿为研究对象，回顾性观察早期康复干预对这些早产儿神经发育预后的影响，以期对具有高危因素的早产儿神经系统发育进行有效干预，降低其远期不良预后，甚至降低脑瘫的发病率。

的康复训练对于DQ值异常的早产儿是必要的。

四、统计学分析

数据录入采用双盲法，所有输入数据均与原始数据进行校对。早期干预组与对照组之间的比较采用两样本t检验，P<0.05差异有显著性。数据分析软件为Spss17.0。

资料与方法

一、研究对象

这是一项回顾性随访研究。随访对象选自2010年至2012年间从八一儿童医院出院的早产儿，以及此期间在神经发育科随访至少两年的孩子。随访数据保存在随访系统中，参与随访的孩子均由家长签署知情同意书，此项研究通过本院伦理委员会批准。

研究对象包含1377例早产儿（胎龄26~36周），按照有无进行早期康复干预分为两组，即早期康复组及对照组。组间按照年龄、性别以及父母受教育程度和职业状态进行匹配，以减少组间差异。从出院至随访2年内通过相关评估指标获取完整的神经发育情况资料。

二、神经发育评估

脑瘫的风险通过Gesell发育量表评估，包括适应性、大运动、精细运动、语言表达和个人社交5个部分［7］。按时随访的孩子一般在纠正月龄18个月大时进行Gesell评估，其他孩子在家长观察到神经系统发育异常后才进行Gesell评估，这些孩子通常已经到2岁甚至更大。

三、早期康复方案

早期康复方案为新生儿出院后个体化发育照顾及评估干预（NIDCAP），NIDCAP包括营养及喂养指导，大运动、精细运动及适应性发育指导，创造早期智力开发的良好环境，按摩，皮肤及身体的接触给予触觉刺激，注意力训练等［1-2］。适当

结　　果

一、研究对象

2010年至2012年，除去仅随访一次的早产儿，研究共录入1337例早产儿，胎龄26~36周，出生体重650~2350g。其中具有一项或多项高危因素的早产儿有654例，采取过早期康复方案者362例，未采取任何干预手段者292例。

二、早期干预对具有一定高危因素早产儿神经发育的影响

本研究中，早产儿接受早期康复干预后在就诊月龄18个月大时测Gesell结果正常，提示早期干预对早产儿的神经发育具有促进作用。将研究对象划分为早期康复组及对照组，对照组的孩子在1岁前未接受任何康复治疗。早期康复组的Gesell测试得分均高于对照组，且早期组Gesell得分为正常值，提示早期康复组纠正月龄18个月时发育水平与正常同龄儿童基本一致，见表1。

讨　　论

随着临床医疗水平及保健工作的不断发展，早产儿生存率逐年提高，目前应更多关注这些早产儿神经系统发育的近期及远期预后问题。以往报道早产儿较足月儿发生神经系统异常情况明显增多，包括严重神经系统病变，如脑瘫、严重精神障碍或认知损伤

［8-9］

。近期研究提示，生物及环

表1早期康复组与对照组间Gesell结果比较(x±s)

组别早期康复组对照组tP

注：*两组比较有差异，P<0.05

例数362292

适应性86.09±1.543*60.71±2.586

155.7<0.01

大运动91.72±1.849*69.69±2.9

125<0.01

精细运动86.11±1.939*58.31±3.111139.77<0.01

语言85.68±1.849*55.35±2.753

168.5<0.01

个人社交.33±1.819*61.13±2.726

158<0.01

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境因素的联合作用导致了早产儿的神经系统病变［10］。

本研究发现，654例早产儿中有362例具有一个或多个高危因素，经过出院后的NIDCAP干预，在纠正月龄18个月大时进行Gesell检查，提示DQ值正常，相比而言，同样有着一个或多个高危因素的另外292例早产儿，到1岁都未接受康复干预，或在发现脑瘫后才进行康复治疗的孩子，他们的DQ值均存在异常。两组的Gesell结果差异有非常显著性（P<0.01），提示早期康复治疗对早产儿神经系统发育预后有促进作用，既往研究显示早期康复干预对脑损伤儿童有一定改善作用［11］。另有研究发现综合干预，包括药物、高压氧、按摩、被动操、试听刺激及触觉刺激，可明显提高缺血缺氧性脑病患儿的发育及智力水平［12］。

本研究通过本院的随访系统提供的医学数据，在孩子纠正月龄18个月大时，根据Gesell发育评估量表对早产儿的神经系统发育情况进行评估。大多数权威专家推荐对早产儿月龄的纠正应该到2岁，在这个年龄段，胎龄28周的早产儿与发育年龄之间尚存在12%的差异

［13-14］

，这就表

示与足月龄相比，神经发育还存在一定临床差异。另外，越来越多的证据显示,早产儿在学龄期及成人期还会存在一些不良的神经系统问题［15］。早产儿胎龄越小，这种差异存在的时间越长，到3岁的时候可能还存在一定差异［16］。然而，当早产儿到上幼儿园或者小学的时候，同龄足月的孩子相比，这种差异已经不明显了，临床差异也非常小

［17］

。

今后，需要开发越来越多的研究方法来关注早产儿远期的神经系统发育情况，发现更合适的康复干预手段。通过这些研究提供对早产儿预后更精准的评判，并尽可能缩小具有高危因素的早产儿神经系统疾病甚至脑瘫的发生。

参考文献

[1]MugliaLJ,KatzM.Theenigmaofspontaneouspreterm

birth.NEnglJMed,2010,362:529-535.

[2]

IamsJD,RomeroR,CulhaneJF,etal.Pretermbirth:primary,secondary,andtertiaryinterventionstoreducethemorbidityandmortalityofpretermbirth.Lancet,2008,371:1-175.

[3]

PetersonBS,VohrB,StaibLH,etal.RegionalBrain

VolumeAbnormalitiesandLong-termCognitiveOutcomeinPretermInfants.JAMA,2000,284:1939-1947.

[4]BarringtonKJ,SaigalS.Long-termcaringforneonates.PaediatrChildHealth,2006,11:265-266.

[5]

WinterS,AutryA,BoyleC,etal.Trendsintheprevalenceofcerebralpalsyinapopulation-basedstudy.Pediatrics,2002,110:1220-1225.

[6]

Wilson-CostelloD,FriedmanH,MinichN,etal.Improvedsurvivalrateswithincreasedneurodevelopmentaldisabilityforextremelylowbirthweightinfantsinthe1990s.Pediatrics,2005,115:997-1003.

[7]

MarlowN,HennessyEM,BracewellMA,etal.Motorandexecutivefunctionat6yearsofageafterextremelypretermbirth.Pediatrics,2007,120:793-804.

[8]

MentLR,AllanWC,MakuchRW,etal.Grade3to4intraventricularhemorrhageandBayleyscorespredictoutcome.Pediatrics,2005,116:1597-1598.

[9]

HackM,YoungstromEA,CartarL,etal.Behavioraloutcomesandevidenceofpsychopathologyamongverylowbirthweightinfantsatage20years.Pediatrics,2004,114:932-940.

[10]BastekJA,SammelMD,PareE,etal.Adverseneonatal

outcomes:examiningtherisksbetweenpreterm,late

preterm,andterminfants.AmJObstetGynecol,2008,199:e361-368.

[11]CameronEC,MaehleV,ReidJ.Theeffectsofanearly

physicaltherapyinterventionforverypreterm,verylow

birthweightinfants:arandomizedcontrolledclinicaltrial.PediatrPhysTher,2005,17:107-119.

[12]ParkesJ,HillN,DolkH,etal.Whatinfluences

physiotherapyusebychildrenwithcerebralpalsy.ChildCareHealthDeu,2004,30:151.

[13]StephensBE,BannCM,PooleWK,etal.

Neurodevelopmentalimpairment:predictorsofitsimpactonthefamiliesofextremelylowbirthweightinfantsat18months.InfantMentHealthJ,2009,29:570-587.

[14]MarlowN,HennessyEM,BracewellMA,etal.Motorand

executivefunctionat6yearsofageafterextremelypretermbirth.Pediatrics,2007,120:793-804.

[15]BhuttaAT,ClevesMA,CaseyPH,etal.Cognitiveand

behavioraloutcomesofschool-agedchildrenwhowerebornpreterm:ameta-analysis.JAMA,2002,288:728-737.[16]MarlowN,WolkeD,BracewellMA,etal.Neurologicand

developmentaldisabilityatsixyearsofageafterextremelypretermbirth.NEnglJMed,2005,352:9-19.

[17]ItabashK,MishinaJ,TadaH,etal.Longitudinalfollow-upofheightuptofiveyearsofageininfantsbornpreterm

smallforgestationalage,comparisontofull-termsmallforgestationalageinfant.EarlyHumDev,2007,83:327-333.

（收稿日期：2013-12-11）

（本文编辑：徐福兰）