腰穿知情同意书
患儿 ，住院号 ， 床，男/女，诊断： 。拟行腰穿抽取脑脊液进行常规生化检查及培养以明确是否存在中枢神经系统损害，腰穿时可能出现如下情况：
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、
局部感染、出血； 术后局部疼痛； 脑脊液漏； 脑疝；
穿刺不成功需再次腰穿； 麻醉意外；
以及其他一些不可预知的后果。
假设家长同意，请签字： 家属： 与患儿关系： 告知医生：
年 月 日
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