华廷芳学术思想初探之“详辨病机,活用方药”
曲苗;庄颖梅;王俊志;白玉宾;符强
【摘 要】基于对《华廷芳医案选》的研究,笔者对华老学术思想进行初步探析,通过对书中相关医案的解读,阐述他详辨病机,活用方药的思想. 【期刊名称】《中医药学报》 【年(卷),期】2011(039)006 【总页数】3页(P45-47)
【关键词】详辨病机;活用方药;以病为纲 【作 者】曲苗;庄颖梅;王俊志;白玉宾;符强
【作者单位】黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;哈尔滨市中医医院,黑龙江哈尔滨150076;黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040 【正文语种】中 文 【中图分类】R249
华廷芳先生是我校著名教授，其医术精湛，名噪龙江大地。笔者近日有幸拜读了《华廷芳医案选》，深为其学识之精深、治学之严谨所感。华老学术思想博大，非数语所能言明。在先生百年诞辰之际，仅就其详辨病机，活用方药的思想略作评析，以舒心中崇敬之情。 1 详辨病机，活用经方
病机，即疾病发生、发展与变化的机理。尽管疾病的种类繁多，临床征象错综复杂，各个疾病、各个症状都有其各自的病机，但从总体来说，总离不开邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、经络和脏腑功能紊乱等病机变化的一般规律。辨清病机，然后选药组方，这是治愈疾病必不可少的步骤。华老行医数载，治愈病人无数，这与他熟读经典，活用方药，遵循治病必辨病机的规律，而且勤于临证密切相关。从华老医案中我们可以看到他把外感、内伤病机梳理的条理清晰，在此基础上将方药运用的游刃有余。笔者仅举数例以述之。
1.1 风寒外束，肺失宣肃;脉证一致，原方与之 在华老一生的临床实践中，使用《伤寒》、《金匮》等经方，只要脉证相符，屡用屡验。其疗效之高，见效之速，出乎意料之外，尤其对急性病更是如此。如:风寒之邪外束由皮毛入，卫阳不振，病人先会恶寒;肺与皮毛相表里，风寒由皮毛入，侵及肺脏，肺失宣肃，病人出现咳嗽。此时若无兼证，华老常使用麻黄汤原方治疗风寒咳嗽，药后汗出而愈。他指出:“麻黄汤治伤寒表实无汗者，不论其伤寒与否，只脉症相投，用之必效。即不伤寒，属于感冒风寒者，用之亦有益无害。”
华老以经方治病之实例甚多，先生以大半夏汤治疗冲气上逆之反胃;炙甘草汤治疗心阴阳两虚之心悸;胶艾四物汤治疗跌仆损伤之胎漏。此类病例不胜枚举，总之，华老临床治病，首辨病因病机，若脉证相合，经方与之，效果显著。
1.2 肾气不固，收摄无度;脉证有变，原方加减 临床上病机单一者少见，尤其是复杂的内伤病。若遇主要病因病机与经方相符，但伴有兼证者，华老用经方加减治疗。如:肾气不固是脏腑病机失调中的重要部分。肾气不固或因幼年精气未充，或因老年肾的精气衰退，或因早婚等原因耗伤肾气，或因久病肾虚失于固摄而致。此时病人会出现肾失封藏和对二便失于固摄。肾失封藏，则肾中精气易于流失，而见遗精、滑泄等;对二便失于固摄，可见小便清长，尿有余沥等。华老治疗肾气不固所致的淋证患者，常有腰痛，以肾气丸温复肾气;加龙骨、牡蛎以收敛固涩;用寸云、杜仲
炭以补肾填精，治其腰疼失精，而小便频数好转。久病则虚，嘱病人配丸料久服，是为根除之故。除此之外，张仲景在《金匮》中有云:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”华老深悟其中要旨，曾以肾气丸治疗肾气不固所致的下消患者。以此方温养肾气，兼化膀胱之气，暖下焦命门之寒;以桑螵蛸、寸云、乌梅补肾益精，收缩小便。
两类患者所病虽不同，而其主要病机均是肾气不固，收摄无权，故都以金匮肾气丸为基础方，温复肾气，收摄精气，可谓异病同治，这正是《金匮要略》留给后人的精华思想;然而两病兼证不同，均需随证加减，制方之灵活可称典范。
先生以经方化裁治疗疾病甚多，仅举一二，与同道共勉。如:实热血瘀，热腐化脓之肠痈，先生常以大黄牡丹汤加双花、连翘以清热解毒，加乳香、没药活血止疼;肢体经络为寒湿侵袭，经脉不通所致痹证，华老常以黄芪桂枝五物汤加穿山龙、地龙、丝瓜络通络逐痹。华老临证时对病机的辨析，对经方的应用都是严谨而符合实际的，这种实在的临床经验最有价值。正如王琦教授所言:“仲景之学，若实实在在运用于临床，乃是根本;仲景之方，若活活泼泼应用于今病，乃见生命。”［1］ 2 详审病机，时方活用
时方与“经方”相对，指汉代张仲景以后医家所制的方剂，以唐宋时期创制使用的方剂为主。时方在经方基础上有很大发展，补充和完善了前人未备而又有临床疗效的方剂，临床应用广泛。华老博采众长，认为许多时方的病机理论也颇具价值，故而在临证时对时方也兼收并蓄。
2.1 脾肾不足，时方可除 脾肾不足可由先天禀赋不足或后天劳损过度等因素造成，而其常导致病人晨起腹泻，即五更泄，又叫“鸡鸣泻”、“肾泻”。《病因脉治·泄泻论》论五更泄泻有肾虚五更泄泻、酒积五更泄泻、寒积五更泄泻、食积五更泄泻、肝火五更泄泻数种。而脾肾不足之五更泄临床较为常见。华老以四神丸原方与之，认为破故纸大温，能补相火以通君火，火旺乃能生土，故以为君。肉豆蔻
辛温，能行气消食，暖胃固肠。五味子咸能补肾，酸能涩精。吴茱萸辛热，除湿燥脾，能入少阴厥阴气分而补火。生姜暖胃，大枣补土，所以防水。本方药味虽少，功效不凡。四神丸恰符该患命门火衰，脾胃虚寒之病机，可见药味多少并非核心，详辨病机才是关键。 2.2 时方加减，参机而变
华老不但善于治疗内科疾患，也常常在时方基础上加减治疗妇科病。仅以乳没四物汤、圣愈汤举例说明。
2.2.1 瘀血内阻，乳没四物 血瘀属于血的失常这类病机中重要部分。气虚、气滞、寒邪、热邪等原因均可以形成血瘀，甚者形成瘀血。瘀血可以阻滞脏腑、经络等部位，引起疼痛。华老应用通则不痛的原理，使用乳没四物汤治疗瘀血内阻病机引起的疼痛病证。华老常用此方活血止痛，加山药、防己、云苓、黄柏、地骨皮等治疗湿热型带下病;以乳没四物汤活血行瘀止痛，加金银花、连翘以清热解毒，川贝散结，治疗乳房生痈，结核硬疼，红肿热甚者;以本方加干姜、茴香、官桂等治疗产后腹痛属寒凝血瘀者;以乳没四物汤加元胡、川牛膝、杜仲炭治疗血瘀内阻的妇人腰痛。
以上用乳没四物汤所治之带下病、乳痈、产后腹痛、妇人腰痛，因基本病机都与瘀血内阻相关，故基础方相同，可谓异病同治，再根据兼证的不同，灵活加减。 2.2.2 气血亏虚，活用圣愈 气虚，系指元气耗损，功能失调，脏腑功能衰退，抗病能力下降的病理状态。形成的原因主要有先天禀赋不足，或后天失养，或肺脾肾的功能失调而致气的生成不足。也可因劳倦内伤，久病不复而致。血虚是指血液不足或血的濡养功能减退的病理状态。失血过多、脾胃虚弱化生不足、久病消耗等，均可致血虚。气血亏虚，不能行使其温煦、统摄、卫外、濡养等功能，势必形成疾病状态。气血虚弱，身体失养的诸多病证，华老常用圣愈汤补气养血为主来治疗。例如:腹凉刺痛喜按，腰腿痛之气血两虚胞阻患者，华老常以圣愈汤加减治其腹凉痛
喜按而养胎。若病人曾得经血大下不止，加之心跳气短、无力、浮肿，这类属心肾冲任虚损，统摄无权。为防其滑脱，华老以圣愈汤加海螵蛸、地榆炭以收涩之，柴胡、升麻以升提之。
可见，虽病人所患胞阻、经漏等属于不同病症，但气血亏虚的病机一致，故均以圣愈汤与之，再根据兼证选用相关药物。
2.3 时方相联，疗效明显 临床所见之患者症状复杂，病机亦然，所以每遇病患的复杂病机与多个时方主治证相符时，华老常将几个时方顺手拈来，在全面照顾病机基础上灵活组合，疗效明确。
先生曾治疗阴虚型胞阻病人。以增液汤滋阴养液，壮水之主，以制阳光;柴胡、地骨皮治其骨蒸劳热;四物汤活血行血;杜仲炭、川断、菟丝子大补肝肾，治其腰痛下坠。故服药后症状大减，继以保胎散久服收功。此类病人既有阴液不足，又有血虚失于濡养，还见肾虚表现，一方一药难以全面解决。故华老以增液汤养阴之虚，四物汤补血之不足，保胎散补肾安胎，在兼顾各病机的同时，组合三方以收全功。 在应用时方联合治疗妇人疾病时，华老常以王清任之三逐瘀汤配合大温经汤治疗瘀血阻滞、气血不和之不孕证。以增液汤合二陈汤治疗阴虚痰阻，肺气不利之子嗽。类似之例，不再赘述。总之，抓住病机，灵活选方是华老治病思想之灵魂。 3 以病为纲，辨证施方
华老治疗疾病总是先确定疾病的病名，以病为纲，将疾病按病机分型论治，选方用药以治之。因为多数疾病并非一方一法所能应付，同一疾病的不同证型需用不同方药解决。下面仅举胃脘痛为例说明之。
关于胃脘痛的辨证治疗，《顾氏医镜·胃脘痛》云:“而胃痛之因亦异，有因气郁，因血瘀。有因食积，因痰饮，因寒，因火，因虫，因虚之不同。宜分别而治之。……须知拒按者为实，可按者为虚……”顾松园对于病因、虚实的分析较为详尽，华老也认为:“胃脘痛这一疾病的原因不一，有寒、热、虚、实、气、血、虫、
积、食、水种种不同。医者必审之脉症，而施以不同治法。”这就指出治疗该病要分清病因，审明病机，然后治疗。对于本病华老常细细分型而治，实热型，常以小承气汤通下实热，二陈汤降逆除痰，加顺气消痰之品;虚寒者，以温胆汤治其呕吐，加生代赭石以镇之，沉香以降之，加公丁香、柿蒂以温之，加厚朴以治其胀满;气滞血瘀型者，以平胃散，加三棱、莪术、鸡内金以消导之，另加顺气消痰，开积化食之品。胃虚型，以香砂六君子汤健运脾胃，加活血止痛，消导化食之品;血瘀者，以当归、白芍、桃仁、乳香行瘀止痛，桃仁、丹皮逐瘀血留舍肠胃，另加顺气消痰之品;郁热型，以小柴胡汤舒肝之郁，加海螵蛸、茜草以治其溃疡，另加活血止痛，健脾利湿之品。由此可见，先诊断出病人所患疾病，再将疾病的各种病机分型，然后选药组方，才能药到病除。
综上所述，无论是经方、时方的应用，还是以病为纲的辨证施治，都体现出华老治病，是在辨清病机的基础上，灵活选方用药以治之，从不拘泥。此类济世良医，为我辈之楷模。 参考文献:
［1］盖海山.临床方药应用十讲［M］.北京:中国中医药出版社，2006:7.
