维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年８月 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅｇ Ｈｅａｌｔｈ Ａｕｇ，２００８ Ｖｏ１．２Ｏ ＦＨＭ Ｎｏ．１５ 第２Ｏ卷上半月第１５期 【临床研究】 氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛２９６例临床观察 林瑞芳，胡凤梅 （河南第一荣康医院，河南新乡４５３００３） 【摘要】 目的：观察在常规治疗的基础上加用氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性。方法：选择符合入选条件的患者，随机 分为治疗组（氯吡格雷组１４９例）和常规组１４７例，氯吡格雷组在常规治疗的基础上加服氯吡格雷７５ ｍｇ，每日一次，连续观察４周。结果：治 疗一周内，治疗组有效控制心绞痛发作明显优于对照组（．Ｐ＜０．０５）；４周内心脏事件发生情况，治疗组明显优于对照组。结论：在常规治疗基 础上加用氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛可明显提高疗效，且不良反应小，安全性好。 【关键词】 不稳定型心绞痛；氯吡格雷 ［中图分类号］ Ｒ５４１．４ ［文献标识码］ Ｂ 不稳定型心绞痛（ＵＡ）是由于冠状动脉粥样斑块破裂基 础上血栓形成，若治疗不及时有效，易使心脏缺血进一步加 重，发生急性心肌梗死甚至猝死等严重后果。有效的抗栓及 抗血小板治疗对改善患者的预后有着十分重要的意义 Ｊ。 从２００３年５月至２００７年１２月，我们在常规治疗不稳定心绞 痛基础上加用氯毗格雷治疗２９６例，旨在评价其疗效及安全 性。 ［文章编号］０３６９（２００８）１５—１７４１一Ｏ２ 血、降低心肌耗氧量等常规治疗。根据病情选用酯类、Ｂ 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、调脂药物、低分子肝素、阿司匹 林及活血化淤药物。氯毗格雷组在对照组基础上加服氯吡 格雷７５ ｍｇ，每日１次，连续观察４周。 １．３观察指标治疗期间，对两组患者进行以下观察：（１）１ 周内心绞痛控制疗效，显效：心绞痛日发作次数减少８０％以 上，ＥＣＧ恢复正常；有效：心绞痛日发作次数减少５０％～ ８０％以上，ＥＣＧ未完全恢复正常但明显改善；总有效率为显 著加有效。无效：心绞痛发作及甘油使用剂量减少低于 ５０％，ＥＣＧ无改善。（２）４周内心脏事件［包括心绞痛复发、 急性心肌梗死（ＡＭＩ）、心性猝死］发生情况；（３）药物不良反 应。 １资料与方法 １．１资料我院从２００３年５月至２００７年１２月根据国际心 脏病学会及ＷＨＯ缺血性心脏病命名和诊断标准，确诊ｕＡ ２９６例，其中男１７９例，女１１７例；年龄３８～８２岁，平均 （６２．３２±１４．２１）岁。入选标准：（１）心绞痛发作时均伴有 ＥＣＧ ２个以上肢体导联或２个以上相邻胸前导联ｓＴ下降≥ ０．１ ｍｖ，Ｔ波倒置或平坦；症状缓解后ｓＴ恢复正常。（２）用 药前５ ｄ内有突然加重的初发劳力或恶化劳力型心绞痛或 １．４统计学方法２结果 用ＳＰＳＳ １０．０统计软件，计数资料用 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 自发型心绞痛发生。（３）上述心绞痛用药前２４ ｈ至少有２ 次以上发作。排除瓣膜病、肺心病、心肌病、活动性出血、溃 疡病及肝肾功能异常者。 ２．１ １周内心绞痛控制和４周内心脏事件比较治疗１周 内，治疗组有效控制心绞痛发作明显优于对照组（Ｐ＜０．０５）； ４周内心脏事件发生情况，治疗组明显低于对照组（Ｐ＜ ０．０５），见表１。 １．２给药方法对照组采用休息、镇静、吸氧、改善心肌缺 表１两组心绞痛控制疗效及心脏事件比较［例数（％）］ ２．２药物不良反应治疗期间，治疗组出现不良反应共８ 小板作用 ］。本组病例观察显示，ｕＡ患者在常规治疗基础 上加用氯毗格雷，其１周内心绞痛控制疗效及４周内降低心 脏事件发生率均显著优于对照组，且不良反应无增加。该结 例，轻度皮肤紫癜２例，牙齿轻度出血２例，上腹部不适４ 例，经对症治疗好转均不影响继续治疗。对照组出现轻度皮 肤淤点２例，胃肠道反应３例，牙齿轻度出血２例，对应处理 均可耐受，未见其它不良反应。两组药物不良反应差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ３讨论 果与一些学者 的研究结论相近。本组ｌ临床观察资料样本 量较小，且为非双盲对照的前瞻性研究，存在一定的偏差，但 接近国际大型ｌ临床试验结果，笔者认为仍有一定ｌ临床价值。 氯吡格雷对不稳定心绞痛症状的改善、心电图的改善及减少 心脏事件的发生起到了积极作用，在常规治疗基础上加用氯 毗格雷可提高疗效，且不良反应少，安全性好。 参考文献 ［１］Ｂｒａｕｎｗａｌｄ Ｅ，Ａｎｔｍａｎ ＥＭ，Ｂｅａｓｌｅｙ ＪＷ，ｅｔ ａ１．ＡＣＣ／ＡＨＡ ｇｕｉｄｅ ｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ ａｎｄ ｎｏｎ— 不稳定型心绞痛（ＵＡ）是由于冠状动脉部分粥样斑块破 裂，血管内膜下基质暴露，诱发血小板激活，黏附及聚集功能 增强，致冠状动脉不全堵塞性血栓形成，血小板在血栓形成 中起到主要作用。氯吡格雷为一种强效新型抗血小板聚集 抑制剂，其可选择性地抑制二磷酸腺苷（ＡＤＰ）与其血小板受 体结合，以及继发ＡＤＰ介导的糖蛋白ＧＰＩＩｂ／ＤＩ ａ复合物活 化，还能抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，从而达到抗血 ＳＴ—ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉ— ｏｌ，２０００，３６：９７０—１０６２． （下转第１７４３页） 】７４１ 维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年８月 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅｇ Ｈｅａｌｔｈ Ａｕｇ，２００８ Ｖ０１．２０ ＦＨＭ Ｎｏ．１５ 第２０卷上半月第ｌ５期 （Ｐ＜０．０５）；两组间治疗前ＨＡＭＤ及ＨＡＭＡ评分差异无显著 性（Ｐ＞０．０５），治疗第１、２ Ｗ末研究组较对照组ＨＡＭＤ及 抑郁障碍与脑内一处或多处单胺递质系统的异常有关，主要 与去甲肾上腺素（ＮＥ）、５一羟色胺（５一ＨＴ）的浓度及其代谢 的改变和受体功能下降有关；还可能与中脑边缘系统的多巴 胺及其受体受损有关 Ｊ。同时具有焦虑、抑郁障碍的患者比 单纯焦虑或抑郁障碍患者的症状重、病程长、社会功能受损 严重、自杀率高和预后差等特征，目前尚缺乏系统的治疗研 究资料，传统治疗一般采用抗抑郁剂或抗焦虑剂或联合用药 的方法 。 ＨＡＭＡ评分显著下降，差异有显著或极显著性（Ｐ＜０．０５或 Ｐ＜０．Ｏ１），治疗第４、６ Ｗ末两组差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。 ２．３症状疗效分析 ２．３．１焦虑症状全部人组５８例中９０％（５２／５８）治疗前的 焦虑症状严重程度在显著以上，ＨＡＭＡ＞２１分，研究组治疗１ ｗ后达好转者占９０％（２５／２８），治疗３—６ Ｗ时，９０％患者的 焦虑症状消失，ＨＡＭＡ＜１４分；对照组治疗达好转所需疗程 相对研究组要明显延长１ Ｗ左右，在治疗６ Ｗ后对照组仍有 １０％（３／３０）的患者存在轻度的焦虑症状，ＨＡＭＡ＞７分。 ２．３．２抑郁症状５８例人组患者治疗前抑郁情绪均在中度 以上，ＨＡＭＤ为２８—３８分。其中有自杀观念者占９８％（５７／ ５８）。研究组在治疗２ Ｗ后３９％（２３／５８）的患者自杀观念消 本研究显示，盐酸帕罗西汀联合小剂量舒必利治疗焦 虑、抑郁症状有显著疗效，尤其抗焦虑效果更好。舒必利属 苯甲酰胺类抗精神病药物，半衰期短，小剂量舒必利抗焦虑 抑郁症状且见效快，得到ｌ临床肯定。本研究组８５％的患者所 用剂量￣＜２００ ｍｇ／ｄ，即获得满意疗效，这与治疗精神需 ６００ ｍｇ／ｄ以上才达治疗量不同。其可能的机理是：舒必利是 Ｄ 受体特异性拮抗剂，作用于中脑边缘系统，通过阻滞Ｄ 失，其余患者在治疗３ ｗ内消失，对照组在治疗４ ｗ后才达 到相同的疗效。在治疗６ Ｗ后对照组仍有１０％（３／３０）的患 者存在轻度的抑郁，ＨＡＭＤ＞１８分。 ２．３．３ 疗效与疾病分类的关系 人组的５８例患者虽有５ 种不同疾病的诊断，但存在共同的主要ｌ临床症状一焦虑和抑 郁。经 检验五种疾病间的疗效不存在显著性差异（Ｐ＞ 受体使对情绪有调节作用的第二信使系统ＣＡＭＰ功能上调， 发挥抗焦虑抑郁作用 Ｊ。盐酸帕罗西汀是ＳＳＲＩ类药物中抗 焦虑、抑郁效果较明显的药物，但起效慢，恶心、厌食、腹泻等 胃肠道不良反应是影响其更广泛应用的主要原因。在联用 小剂量舒必利治疗焦虑抑郁症状时，疗效快，胃肠道不良反 应明显少于对照组，这可能与舒必利有很强的止呕吐作用有 关。二者联用“取长补短”。 有助于提高患者的依从性，更好地配合ｌ临床治疗，值得 推广应用。另外，在研究过程中发现，研究组和对照组均有２ 例女性患者出现月经延迟甚至停经现象，而研究组更明显一 些，可能与舒必利阻滞垂体结节一漏斗通路多巴胺的换能细 胞作用有关 Ｊ。提示我们在ｌ临床过程中，对于女性患者，联 ０．０５），提示盐酸帕罗西汀联合小剂量舒必利对以焦虑、抑郁 为主要ｌ临床相的各类疾病均有明显的治疗作用，起效比单用 盐酸帕罗西汀治疗快。 ２．４不良反应研究组出现头痛５例，厌食、口干、便秘、月 经延迟各２例；对照组出现恶心、厌食、头晕各５例，口干、月 经延迟各２例，研究组出现胃肠道反应明显低于对照组（Ｐ＜ ０．０５）。两组不良反应均较轻微，多在治疗开始时出现，随着 治疗的延长而减轻，均可以继续原治疗。两组实验室检查均 未发现血象、肝、肾功能及心电图等方面的异常。治疗后两 组ＴＥＳＳ评分比较见表２。 用舒必利时有可能引起停经泌乳的不良反应，应谨慎使用， 要解决此类问题有待进一步研究。 参考文献 ［１］马东科，徐彬秀．大剂量舒必利治疗顽固性的抑郁症［Ｊ］．上 海精神医学，１９８４，２：４５． 表２两组ＴＥＳＳ评定总分比较（ ±ｓ） ［２］左成业．焦虑症与焦虑状态［Ｊ］．国外医学・精神病学分册． １９８４，译文特集第１０集：１５１． ［３］刘协和．牛津精神病学教科书［Ｍ］．成都：四川大学出版社， ２００４：２８１—２９６． 表２显示，两组ＴＥＳＳ评定总分治疗同期比较均无显著 性差异（Ｐ＞０．０５）。 ３讨论 ［４］季建林．抗抑郁药快速起效的重要性［Ｊ］．上海精神医学， ２００４。１６（１）：４６． ［５］孙大强，陈彦方．舒必利与氯氮平受体药理学［Ｊ］．国外医学 ・具报道，几乎７０％的抑郁症患者伴有广泛性焦虑障碍或 些其它的焦虑障碍。焦虑与抑郁同属负性情绪，无论是在 正常情绪反应还是精神病理状态下，二者常相伴存在 Ｊ。焦 一精神病学分册，１９９７，２４（７）：７８． ［６］ 黎敏中，郭田生，刘磊．舒必利的药理机制和在精神科的临床 应用［Ｊ］．湖南医学，１９８６，３：１２５． 虑、抑郁症状是当今精神医学界关注的热点之一，研究认为， （收稿日期：２００７—１２—１０） （上接第１７４１页） ［２］ 马利平．氯吡格雷阿司匹林联合治疗不稳定型心绞痛临床观察 ［Ｊ］．山东医药，２００３，４３（２５）：３４０． ［４］ 赵凤兰．舒降之、低分子肝素、氯吡格雷联合治疗不稳定型心绞 痛的疗效观察［Ｊ］．临床医学，２００５，２５（５）：６—７． ［３］黄宁生．氯吡格雷治疗无ｓＴ段上抬的急性冠脉综合症疗效观 察［Ｊ］．河北医学，２００４，１０（６）￣５２２—５２４． （收稿日期：２００８—０４—２５） １７４３
