云南医药２００９年第３Ｏ卷第１期 ・经验交流・ 中老年缺血性肠病１０例分析 崔 蓉 （昆明医学院第一附属医院消化『７Ｊ科，云南昆明６５００３２） 关键词：中老年；缺血性肠病 中图分类号：Ｒ５７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２００９）０１—００３２—０２ 缺血性肠病是由于各种原因使肠壁血流灌注 济情况差，放弃手术，自动出院后随访死亡。术 不良，引起肠缺血损害的综合征ｌｌｌ。属临床少见 中所见肠系膜动脉栓塞３例，肠系膜动脉血栓形 病，多见于老年人，临床表现差异大，容易误诊， 成１例，肠系膜上静脉血栓形成４例，无血管阻 死亡率高。近年来随着血管造影、核素显像、计 塞性系膜缺血１例。 算机断层血管成像术（ＣＴＡ）、核磁共振血管成像术 病变最轻者为误诊阑尾炎手术者，其阑尾正 等技术的发展，以及人口老龄化，缺血性肠病的 常，距回盲部２０ｅｍ处大约有３０ｅｍ长回肠之肠系 发病率明显增加ｌ ２ｌ，引起广泛关注。本文分析了我 膜充血水肿增厚，并可见点状、片状出血及条索 院中老年缺血性肠病１０例病例，以期提高对该病 状血栓。病变最重者为饮酒后出现腹痛严重伴肌 的认识，有利于早期诊断和治疗，减少死亡率。 卫，有呕血便血者，切开腹膜见大量（１７００ｍ１） 病例资料１０例均为我院１９９２年１月～２００８ 暗红色渗出物，吸尽腹腔内液体，见小肠大部分 年２月住院病人，年龄：５２～７３岁，平均：６３．９ 呈暗红色已坏死，回肠上段已穿孔，切除已坏死 岁。男：女＝７：３，其中９例为手术证实，１例为 的小肠及肠系膜，长约３ｍ，切除过程中于肠系膜 ＭＲＩ诊断。 动脉内发现多个血栓栓塞，术后又并发胰腺炎， 病史：１Ｏ例中有６例有高血压史，１例有风 多脏器功能衰竭死亡。而１例肠系膜上静脉血栓 心病房颤史，１例有甲减其母死于脑梗塞，１例２ 形成，致空肠中段约８０ｅｍ坏死者，切除肠约ｌｍ， 年前出现过左下肢静脉血栓症，１例有血粘度过高 因术后进行性发生栓塞肠坏死致肠瘘，并发肺部 史，１０例中７例有高脂血症史。 感染，因年龄大（７３岁），多脏器功能衰竭死亡。 症状和体征：ｌ０例均有腹痛，除１例有饮酒 治疗：术中１例行切开取栓及溶栓治疗，已 史外无明显诱因，部位在上腹部、脐周或弥漫全 有肠坏死行肠切除术８例，切除肠段长约５０ｅｍ～ 腹，１例为右下腹。为急性或亚急性起病，程度 ３ｍ不等，行端端吻合术，术中及术后用低分子肝 不等，从隐痛、胀痛至绞痛均有，先为阵发性或 素及华法令抗凝治疗，术后送人ＩＣＵ进行综合治 开始就为持续性，阵发性加剧，多伴恶心、呕吐， 疗康复。 吐物为不含血块的红色混浊液体，腹痛以进食及 愈后：死亡６例，存活４例，１例继发短肠综 仰卧位加重，有不同程度的发热。便血（３例）， 合症。死亡原因：年龄大，基础疾病多，器官代 肠梗阻（２例），血压下降，甚至中毒性休克（２ 偿能力差，多器官功能衰竭，中毒性休克，电解 例），脱水、代谢性酸中毒等，起病到就诊时间为 质紊乱，酸碱失衡。 ３ ８ｄ，体征为腹平软，或稍膨隆，上腹或脐周压 讨论缺血性肠病的发病缓急、症状轻重、 痛，１例伴血性腹水伴有穿孑Ｌ者有轻度肌卫，均无 病情进展速度与血管栓塞的性质、部位、范围、 反跳痛，肠呜音正常或减弱，与症状不相符。 发生缓急有关。栓塞完全范围广则症状重，动脉 手术所见：ｌ０例中９例行手术治疗，切除肠 较静脉重。 段均送病检证实；１例因坏死时间长（８ｄ），已出 凡中年以上，突然出现急性腹痛，且与轻微 现腹膜炎，感染性休克及多脏器功能衰竭，因经 的腹部体征不相符时，应考虑本病的可能，如病 收稿日期：２００８—０８—２８ 修订日期：２００８—１０—０７ 作者简介：崔蓉（１９６５～）女，１９８６年毕业于昆明医学院，副主任医师，从事消化内科专业２２年： 云南医药２００９年第３０卷第１期 人有器质性心脏病伴房颤、充血性心衰；或最近 综上所述，肠系膜动、静脉的灌注损伤，可 发生过心梗，正在使用洋地黄制剂；高血压降压 导致急性肠缺血和坏死，通常需要创伤性外科手 治疗，高脂血症、高血粘度，既往发生过身体其 术或血管造影治疗，老年人由于存在多种危险因 他部位的栓塞；则更应想到该病的可能。 素，缺血性肠病发病率高，临床表现缺乏特异性， 症状与体征不相符为该病特点，就诊时间及 病情凶险，发展迅速，病死率很高，及时早期识 确诊时间直接影响预后，且容易误诊为其他急腹 别该病对促进治疗和阻止疾病进展有积极意义。 症【３ｊ。本文１０例中有１例就误诊为阑尾炎。 治疗上预防性抗凝、去聚、溶栓，一旦确诊， ［参考文献］ 尽早手术，切开取栓、搭桥，已有肠坏死行肠切 ［１］ＷＥｓ１１ＶＩＫ ＴＳ，ＬＯＮＧＯ ＷＥ．Ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ【Ｊ］．Ｒｏｚｈｌ 除术。正确判断肠段的活力，合理确定肠段切除 Ｃｈｉｒ，２００５，８４：４７６—４８１． 范围及手术方式；术中及术后使用抗凝药及扩血 ［２］ＹＡＳＵＨＡＲＡ Ｈ．Ａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｉｓｃｈｅｍｉａ：ｔｈｅ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ 管药物，防止进一步栓塞和肠坏死；保护重要器 ｏｆ ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｔｏｄａｙ，２００５，３５：１８５－１９５． 官功能，预防感染，维持水盐电解质和酸碱平衡； ［３］史连洋，闫安，史桂霞．老年缺血性肠病４例误诊分 综合治疗以提高生存率。 析【Ｊ１．实用老年医学，２００１，１５：１６． ・经验交流・ 二镜联合治疗肝外胆管结石的临床应用 孙敏，莫小华，谭晶，腾毅山，龙奎 （昆明医学院第二附属医院腹部微创外科，云南昆明６５０１０１） 关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；胆囊结石 中图分类号：Ｒ６１５；Ｒ６５７．４＋２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２００９）０１—００３３—０３ 胆囊结石合并胆总管结石是临床上常见病、 结石直径＞１．０ｃｍ者３７例。 多发病。传统的治疗方法为开腹胆道探查术 近 手术方法：仪器采用德国Ｗｏｌｆ电视腹腔镜系 年来随着腹腔镜和胆道镜器械和技术的不断发展 列、ＯｌｙｍｐｕｓＴ２０型纤维胆道镜系列。患者体位和 应用，腹腔镜下胆道探查术越来越为人们所重视， 腹壁操作孑Ｌ的位置同ＬＣ术（４孔法）。全麻下在脐 得到广泛的应用『ｌ１，我们也在成熟腹腔镜胆囊切除 上缘作１０ｍｍ弧形切口，插入气腹针充人ＣＯ 气 的基础上采用二镜联合的手术方式进行腹腔镜胆 体，压力达１２～１４ｍｍＨｇ后拔针，通过该切Ｅｌ穿 囊切除胆总管切开取石Ｔ管引流术（ＬＣ＋ＬＣＴＤ） 入１０ｍｍ套管针，置入腹腔镜，观察腹内脏器。确 治疗肝外胆管结石，体现微创外科的优越性，现 定可行腹腔镜手术后，在右肋缘下２～３ｃｍ处于锁 报告如下。 骨中线、右侧腋前线及剑突下分别做 资料与方法 ２００５年２月～２００７年１２月， ５ｍｍ，５ｍｍ，１０ｍｍ切口，．在内镜监视下穿人相应 我们对６０例术前经ＥＲＣＰ和／或ＭＲＣＰ诊断明确 套管针，插入相应器械。摇床成头高２０。一３０。， 为胆囊结石合并胆总管结石且未见胆管下端开口 左斜１０。～１５。位。牵拉胆囊显露胆囊三角及肝 明显狭窄的患者行手术治疗，其中男２ｌ例，女３９ 门结构；应用电凝钩游离胆囊管及胆囊动脉。分 例，年龄２３ ６９岁，平均４６岁。其中伴黄疸者 别上钛夹剪断，剥离胆囊直至切除胆囊。移除胆 ２７例，胆总管结石位于中、下段的３７例，位于上 囊后，电刀切开十二脂肠韧带腹膜。电凝钩推开 段的１３例，胆总管结石单发ｌ９例，多发３１例， 腹膜下的疏松组织，显露胆总管前壁，电凝胆总 收稿日期：２００８—０９一ｌＯ 修订日期：２００８一ｌＯ一０７ 作者简介：孙敏（１９６３～）男，教授，主任医师，主要从事腹部微创技术的研究。
