检维修作业能量隔离上锁挂牌管理制度附件1

宁夏中宁水泥水泥有限公司作业方案及技术交底表 部门 现场负责人 监护人员 作业人员 危险有害因素 风险控制措施 作业名称 安全职责 安全职责 安全职责 作业方案 及技术交底 作业时间

检维修前安全检查确认表

宁夏中宁赛马水泥有限公司检维修前安全检查确认表

检修单位 检修项目 检修日期 年 月 日 时--- 年 月 日 时 检修项目负责人 检修项目监护人 或检修单位安全员 确认签字 检修作业安全措施落实内容1、检修人员参与检修项目安全风险分析， 参与检修安全措施（或方案）制定。 2、项目检修计划、检修方案（包括安全措 施）经过审批。 3、召开检修安全专题会议，明确人员及责 任，告知危险因素、预防措施及有关安全 事项。检修方案制定部门（或人员）安全 技术交底 4、涉及危险作业的，高危作业审批单已批 准 5、中控操作员已落实相关安全措施 6、办理停电工作票、机旁控制开关已锁定、 相关联设备已断电、锁定、挂牌 7、检修所用工器具已检查，确认完好 确认签字 8、所有参检人员劳动保护用品穿戴合格 安全技术交底人 公司主管领导确 员确认签字 安全环保部确认签字 认签字 检维修前安全检查确认表

宁夏中宁赛马水泥有限公司检维修后安全检查确认表

（对于检修后试车的项目）

检修单位 检修项目 检修日期 年 月 日 时--- 年 月 日 时 检修项目负责人 监护人（或检修 单位安全员） 确认签字 确认签字 检查项目 检查内容 检修作业完毕，作业单位对所使用的工具进行清点收拾，并对检修作业现场进行清理。 检修作业完毕，应恢复所有安全联锁和装置，恢复各种护栏和隔离装置。 检修作业完毕，确认 1、2 步骤已完成，检查确认所有参检人撤离作业现场。 检查结果 1、作业现场 2、安全设施 3、安全确认 4、送电手续 确认所有参检人员撤离作业现场，打开安全锁具，办理送电工作票，联系电工现场 确认送电。 参检人员与岗位人员试机时，检修项目负责人再次对 1、2、3、4 步骤进行确认，5、检修后试车 协调所有人员处于安全位置，统一指挥，按操作规程试车。验收合格，交付岗位管理。 安全环保部确认签字 公司主管领导确认 签字

宁夏中宁赛马水泥有限公司设备开机检查确认表

（对于检修后不试车的项目或停产一定时间的设备）

检查单位 开机项目 确认日期 年 月 日 时 现场巡检确 中控操作员 认签字 确认签字 当班值班长 确认签字 带班领导 确认签字 检查项目 检查内容 检查结果 开机现场 现场有无开机安全隐患，及时消除隐患。 安全设施 安全防护设施及隔离装置是否完好。 开机前请示当班调度长、告知相中控操作 关系统操作员、并得到现场巡检允许。 开机前得到系统操作员指令、对现场巡检 现场进行巡检，确认所开设备满足开启条件。

工作许可操作票

宁夏中宁赛马水泥有限公司工作许可操作票(一级）

工作许可类型 危险场所动火作业□ 受限空间作业□ 高处作业□ 大型吊装作业□ 预热器清堵作业□ 篦冷机清大块作业□ 清库作业□ 交叉作业□ 高温作业□ 其他危险作业□ 工作任务描述： 申 请 人： 申请时间： 所使用的工具： 需要进入的设备： 工作风险分析 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 工作后安全防范措施 □关断、隔离或释放所使用工器具的能量源 工作地点： 工作内容： □对作业人员已进行安全技术交底 □应急救援物资已准备妥当 □使用12V安全照明 □作业人员已对作业风险进行分析和了解 □已明确应急逃生路线 □使用合格有效的劳保用品（帽、带、□清点工器具的数量并如数收鞋、镜等） 回 □清理作业现场确保无遗留安全隐患 □对相关能量已采取了有效的隔离或释放措施 □作业区域已设置有效的安全警戒 □使用合格的工器具 □配电室及现场控制按钮做到“两停两挂” □工作区域内无易燃易爆及其他能源 □使用有效的通讯工具与监护人保持联络 □通知与本项目相关的人员作业已结束 □清点和确认本次作业人员的人数 工作后安全防范措施 □检验预期效果或试车时应落实相关安全措施 □其他 □切断其他工作连锁（包括中控室软连锁） □有效的灭火设备已准备妥当 □设专人监护作业 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 □无交叉作业项目且严禁违章违规作业 □确保应急逃生通道畅通 □准备合格的工器具且其性能应满足使用要求 □地沟及电缆沟已被安全盖好 □提供额外的进出口通风或开闭管道的阀门 □作业人员身体及心理状况良好 气体检测数据（动火作业、受限空间作业、清库作业）注：如检测数值超标将禁止此项作业 分析项目 检测数值 一氧化碳≤24PPM 硫化氢≤10PPM 19.5%≤氧含量≤23.5% 可燃可爆气体<10%LEL 检测时间 检测人员签字 所有作业人员已知道本次工作的风险，现已针对各类风险分别采取了有效的防范措施，目前已经具备了安全作业条件，特签名确认申请本次作业许可： 作业人员： 现场监护人： 现场工作负责人： 工作许可颁发 责任单位意见： 签字： 受影响相关方： 专职安全员意见： 签字： 生产部副意见： 签字： 生产部意见： 安环部意见： 签字： 签字： 总经理助理意见： 签字： 总经理意见： 签字： 工作许可关闭 工作完成时间： 现场工作负责人： 备注：本表一式三联，无碳复写纸印制，第一联白色由安全环保部保存；第二联红色由值班长保存；第三联黄色由作业负责人悬挂在工作现场，当天工作结束后交工段（合同方交项目负责人所在部室）保存。

宁夏中宁赛马水泥有限公司工作许可操作票(二级）

工作许可类型 危险场所动火作业□ 受限空间作业□ 高处作业□ 大型吊装作业□ 预热器清堵作业□ 篦冷机清大块作业□ 清库作业□ 交叉作业□ 高温作业□ 其他危险作业□ 工作任务描述： 申 请 人： 申请时间： 所使用的工具： 需要进入的设备： 工作风险分析 工作地点： 工作内容： 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 工作后安全防范措施 □关断、隔离或释放所使用工器具的能量源 □对作业人员已进行安全技术交底 □应急救援物资已准备妥当 □使用12V安全照明 □作业人员已对作业风险进行分析和了解 □已明确应急逃生路线 □使用合格有效的劳保用品（帽、带、□清点工器具的数量并如数收鞋、镜等） 回 □清理作业现场确保无遗留安全隐患 □通知与本项目相关的人员作业已结束 □清点和确认本次作业人员的人数 工作后安全防范措施 □检验预期效果或试车时应落实相关安全措施 □其他 □对相关能量已采取了有效的隔离或释放措施 □作业区域已设置有效的安全警戒 □使用合格的工器具 □配电室及现场控制按钮做到“两停两挂” □工作区域内无易燃易爆及其他能源 □使用有效的通讯工具与监护人保持联络 □切断其他工作连锁（包括中控室软连锁） □有效的灭火设备已准备妥当 □设专人监护作业 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 □无交叉作业项目且严禁违章违规作业 □确保应急逃生通道畅通 □准备合格的工器具且其性能应满足使用要求 □地沟及电缆沟已被安全盖好 □提供额外的进出口通风或开闭管道的阀门 □作业人员身体及心理状况良好 气体检测数据（动火作业、受限空间作业、清库作业）注：如检测数值超标将禁止此项作业 分析项目 检测数值 一氧化碳≤24PPM 硫化氢≤10PPM 19.5%≤氧含量≤23.5% 可燃可爆气体<10%LEL 检测时间 检测人员签字 所有作业人员已知道本次工作的风险，现已针对各类风险分别采取了有效的防范措施，目前已经具备了安全作业条件，特签名确认申请本次作业许可： 作业人员： 现场监护人： 现场工作负责人： 工作许可颁发 责任单位意见： 签字： 受影响相关方： 专职安全员意见： 签字： 生产部/副意见： 安环部意见： 签字： 签字： 工作许可关闭 工作完成时间： 现场工作负责人： 备注：本表一式三联，无碳复写纸印制，第一联白色由安全环保部保存；第二联红色由值班长保存；第三联黄色由作业负责人悬挂在工作现场，当天工作结束后交工段（合同方交项目负责人所在部室）保存。

宁夏中宁赛马水泥有限公司工作许可操作票(三级）

工作许可类型 危险场所动火作业□ 受限空间作业□ 高处作业□ 大型吊装作业□ 预热器清堵作业□ 篦冷机清大块作业□ 清库作业□ 交叉作业□ 高温作业□ 其他危险作业□ 工作任务描述： 申 请 人： 申请时间： 所使用的工具： 需要进入的设备： 工作风险分析 工作地点： 工作内容： 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 工作后安全防范措施 □关断、隔离或释放所使用工器具的能量源 □对作业人员已进行安全技术交底 □应急救援物资已准备妥当 □使用12V安全照明 □作业人员已对作业风险进行分析和了解 □已明确应急逃生路线 □使用合格有效的劳保用品（帽、带、□清点工器具的数量并如数收鞋、镜等） 回 □清理作业现场确保无遗留安全隐患 □通知与本项目相关的人员作业已结束 □清点和确认本次作业人员的人数 工作后安全防范措施 □检验预期效果或试车时应落实相关安全措施 □其他 □对相关能量已采取了有效的隔离或释放措施 □作业区域已设置有效的安全警戒 □使用合格的工器具 □配电室及现场控制按钮做到“两停两挂” □工作区域内无易燃易爆及其他能源 □使用有效的通讯工具与监护人保持联络 □切断其他工作连锁（包括中控室软连锁） □有效的灭火设备已准备妥当 □设专人监护作业 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 □无交叉作业项目且严禁违章违规作业 □确保应急逃生通道畅通 □准备合格的工器具且其性能应满足使用要求 □地沟及电缆沟已被安全盖好 □提供额外的进出口通风或开闭管道的阀门 □作业人员身体及心理状况良好 气体检测数据（动火作业、受限空间作业、清库作业）注：如检测数值超标将禁止此项作业 分析项目 检测数值 一氧化碳≤24PPM 硫化氢≤10PPM 19.5%≤氧含量≤23.5% 可燃可爆气体<10%LEL 检测时间 检测人员签字 所有作业人员已知道本次工作的风险，现已针对各类风险分别采取了有效的防范措施，目前已经具备了安全作业条件，特签名确认申请本次作业许可： 作业人员： 现场监护人： 现场工作负责人： 工作许可颁发 责任单位意见： 受影响相关方： 签字： 专职安全员意见： 签字： 生产部/副意见： 签字： 工作许可关闭 工作完成时间： 现场工作负责人： 备注：本表一式三联，无碳复写纸印制，第一联白色由安全环保部保存；第二联红色由值班长保存；第三联黄色由作业负责人悬挂在工作现场，当天工作结束后交工段（合同方交项目负责人所在部室）保存。

宁夏中宁赛马水泥有限公司工作许可操作票(吊装三级）

工作许可类型 危险场所动火作业□ 受限空间作业□ 高处作业□ 吊装作业□ 预热器清堵作业□ 篦冷机清大块作业□ 清库作业□ 交叉作业□ 高温作业□ 其他危险作业□ 工作任务描述： 申 请 人： 申请时间： 所使用的工具： 需要进入的设备： 工作风险分析 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 工作后安全防范措施 □关断、隔离或释放所使用工器具的能量源 工作地点： 工作内容： □对作业人员已进行安全技术交底 □应急救援物资已准备妥当 □使用12V安全照明 □作业人员已对作业风险进行分析和了解 □已明确应急逃生路线 □使用合格有效的劳保用品（帽、带、□清点工器具的数量并如数收鞋、镜等） 回 □清理作业现场确保无遗留安全隐患 □通知与本项目相关的人员作业已结束 □清点和确认本次作业人员的人数 工作后安全防范措施 □检验预期效果或试车时应落实相关安全措施 □其他 □对相关能量已采取了有效的隔离或释放措施 □作业区域已设置有效的安全警戒 □使用合格的工器具 □配电室及现场控制按钮做到“两停两挂” □工作区域内无易燃易爆及其他能源 □使用有效的通讯工具与监护人保持联络 □切断其他工作连锁（包括中控室软连锁） □有效的灭火设备已准备妥当 □设专人监护作业 工作前安全防范措施 工作中安全防范措施 □无交叉作业项目且严禁违章违规作业 □确保应急逃生通道畅通 □准备合格的工器具且其性能应满足使用要求 □地沟及电缆沟已被安全盖好 □提供额外的进出口通风或开闭管道的阀门 □作业人员身体及心理状况良好 气体检测数据（动火作业、受限空间作业、清库作业）注：如检测数值超标将禁止此项作业 分析项目 检测数值 一氧化碳≤24PPM 硫化氢≤10PPM 19.5%≤氧含量≤23.5% 可燃可爆气体<10%LEL 检测时间 检测人员签字 所有作业人员已知道本次工作的风险，现已针对各类风险分别采取了有效的防范措施，目前已经具备了安全作业条件，特签名确认申请本次作业许可： 作业人员： 现场监护人： 现场工作负责人： 受影响相关方： 工作许可颁发 责任单位意见： 签字： 专职安全员意见： 签字： 设备主管意见： 生产部/副意见： 签字： 签字： 工作许可关闭 工作完成时间： 现场工作负责人： 备注：本表一式三联，无碳复写纸印制，第一联白色由安全环保部保存；第二联红色由值班长保存；第三联黄色由作业负责人悬挂在工作现场，当天工作结束后交工段（合同方交项目负责人所在部室）保存。