７０ 中国感染与化疗杂志２０１０年１月２０日第１０卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ ２０１０，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１ ・病例报告・ 肺星形诺卡菌感染１例 喻声洋， 余研， 孙如鹏 关键词： 星形诺卡菌；肺诺卡菌病 中图分类号：Ｒ３７８ 文献标志码：Ｄ 文章编号：１００９—７７０８（２０１０） 一００７０—０２ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ：ｏｎｅ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ ＹＵ Ｓｈｅｎｇ—ｗａｎｇ，ｙＵ Ｙａｎ， ＳＵＮＲｕ—ｐｅｎｇ．（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ，ＰＬＡ Ｎｏ．１７４ Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｘｉａ— ｍｅｎ ３６１０００，Ｃｈｉｎａ） 肺诺卡菌病（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ）是较少见的肺部感 史。入院体检：Ｔ ３８．７。Ｃ，Ｐ ９６次／ｒａｉｎ，Ｒ ２２次／ｍｉｎ，ＢＰ １１８／７０ ｍｍ Ｈｇ。急性病容，浅表淋巴结未及肿大。右下胸壁 有叩痛，听诊呼吸音减弱，可闻及湿哕音，未闻及哮鸣音。入 院查ＷＢＣ １４．４ ｘ １０ ／Ｉ ，Ｎ ０．８４，Ｌ ０．１５，ＲＢＣ ３．５７ ｘ １０”／Ｌ， 染性疾病，多发生于免疫功能缺陷或慢性疾病患者。我科曾 治疗１例肺星形诺卡菌感染系无明显免疫功能抑制者，现报 道如下。 患者男，５０岁，工人，起病前身体健康。此次因高热伴 胸痛、咳嗽、咳痰伴痰中带血１周入院。无受凉史，无醉酒 ＨＢ １０２ ｇ／Ｉ 。入院后Ｘ线胸片及肺部ＣＴ检查示右下肺肿 块，右下肺阻塞性肺不张，右下胸腔中量积液（图１）。 Ａ Ｂ 图１ 肺部诺卡菌病治疗前后肺部ＣＴ ＦＩＧ．１．ＣＴ ｓｃａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ａ：Ｐｒｅ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ＣＴ ｓｈｏｗｉｎｇ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ ａｎｄ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ ｉｎ ｒｉｇｈｔ ｌｕｎｇ；Ｂ：Ｐｏｓｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ＣＴ ｓｈｏｗｉｎｇ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅ— ｓｏｌｖｅｄ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ ａｎｄ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ ｉｎ ｒｉｇｈｔ ｌｕｎｇ． 入院后予完善相关检查，如血抗结核抗体阴性，肿瘤标 记物阴性，痰找结核分枝杆菌、肿瘤细胞均阴性，肝功能示 ＡＬＴ略升高，血清Ａｌｂ １９．２ ｇ／Ｌ。。肾功能电解质、凝血指标 均正常，肝炎病毒标志物阴性。痰涂片检查未找到真菌，革 报前用哌拉西林他唑巴坦，静脉滴注５ ｇ，２次／ｄ，左氧氟沙 星静脉滴注０．４ ｇ，１次／ｄ。连续５ ｄ。但效果差，体温持续 升高，最高达３９．４℃，且出现明显气喘症状。入院Ｉ周后， 痰培养、胸水培养及气管分泌物培养均见星形诺卡菌生长， 兰阳性菌（＋＋＋）。拟诊为：①肺部感染、②低蛋白血症，人 院后予痰液细菌培养及药敏试验，并于入院第２天行胸腔穿 刺，抽出黏稠黄色脓性胸水约８５０ ｍＬ，送常规、生化、细菌学 药敏试验提示对阿－米卡星、磺胺甲口恶唑一甲氧苄啶敏感，根据 培养结果更换抗菌药物为阿米卡星注射液静脉滴注０．４ ｇ，２ 次／ｄ，１个月、磺胺甲口恶唑一甲氧苄啶片口服２片，３次／ｄ，４个 月。同时针对患者低蛋白血症及大量胸水、腹水情况，予人 及病理细胞学检验，于第３天行纤维支气管镜检查并取分泌 物送细菌培养及病理细胞学检验。入院后在痰培养结果回 作者单位：第一七四医院干部病房，厦门３６１０００。 血白蛋白注射液静脉滴注纠正低蛋白血症，并予加强静脉营 养支持治疗，在药物治疗同时，予胸腔内置管，间歇抽胸水， 并予胸腔内注射利多卡因、庆大霉素等。在调整抗菌药物及 综合治疗后ｉ周，患者体温明显下降，咳嗽、咳痰、气喘症状 明显缓解，复查血常规示ＷＢＣ ９．８２ ｘ １０ ／Ｌ，Ｎ ０．８２，ＲＢＣ 作者简介：喻声洋（１９７６一），男，主治医师，学士，主要从事心血管 疾病的诊治工作。 通信作者：喻声洋，Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｍｘｕｘｉａｏ＠１６３．ＣＯｎｌ。 ４．２ｘ １０ ！／Ｉ ，ＨＢ １１６ ｇ／Ｌ，Ａｌｂ ２５．８ ｇ／Ｌ。复查肺部ＣＴ显 中国感染与化疗杂志２０１０年１月２Ｏ日第１０卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１０，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１ ７１ 示右侧胸水及阻塞性肺不张较治疗前明显减轻。 患者同时有肺实变影和胸腔积液。病原学检查是诊断诺卡 继续口服磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶，１周后患者体温基本正 菌病的依据。病原学检查标本可以是痰液、支气管肺泡灌洗 常，体力明显改善，咳嗽、咳痰较前明显减少，基本无气喘症 液、胸水以及肺组织 。本例患者支气管镜检查采集的标本 状。复查血常规示ｗＢＣ ６．４８ Ｘ １０ ／Ｌ，Ｎ ０．６８４，ＲＢＣ ５．２× 及痰液、胸水均可培养到星形诺卡菌生长。 １０”／Ｌ，ＨＢ １２４ ｇ／Ｌ。Ａｌｂ ３１．２ ｇ／Ｌ。听诊右下肺呼吸音仍 诺卡菌病的治疗。以磺胺甲口恶唑一甲氧苄啶为首选，四环 略低，未闻及明显湿性哕音。继续巩固以上治疗。 素、氨基糖苷类为替代选用药物，如为肺诺卡菌病和播散性 诺卡菌病时，亚胺培南也可作为替代选用药物之一。诺卡菌 讨 论 感染的疗程长，有效治疗不少于６个月，肺诺卡菌病的预后 诺卡菌是纤细分支的放线真菌，但其结构和化学组成与 较差，病死率在３０ ～４１．２ 。 细菌相同，和放线菌属同属放线菌目。通常在机体抵抗力降 尽管肺诺卡菌病的临床表现缺乏特异性，但只要我们熟 低时，吸入孢子引起肺部亚急性或慢性化脓性病灶，亦可引 悉该病的特点并多次、多部位进行病原学检查则有助于早期 起血行播散，侵入脑、肾等其他脏器。病理变化为化脓性炎 诊断及针对病原治疗，可有效改善患者的预后。 症，７Ｏ ～７５ 诺卡菌的初发部位是肺…。 肺诺卡菌的ｆ临床表现无特异性，与其他肺部感染性疾病 参考文献： 相似。早期症状不明显，病灶扩散时出现发热、食欲减退、盗 ［１］ 陈灏珠．实用内科学［Ｍ３．第１２版．北京：人民卫生出版社， 汗、消瘦等中毒症状。可有黏液脓性痰和血痰。侵犯胸膜可 ２００５：１６９０—１６９１． 有胸痛及脓胸的体征，临床上症状较复杂。胸部影像学表现 Ｅ２３秦志强，吕劲，龙胜泽．肺诺卡菌病４例报告并文献复习＿Ｊ］．中 与普通细菌感染所致肺炎有较大差异。肺实变影、结节影或 国临床新医学，２００９，２（１）：８ １１． （和）肿块影是常见影像学改变，部分患者有胸腔积液。此例 收稿日期：２００９—０７—２１ ・信息交流・ 比较呼吸机相关肺炎患者采用２ ｈ及０．５ ｈ静脉滴注亚胺培南的 药动学／药效学参数差异 Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ ｏｆ ｉｍｉｐｅｎｅｍ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ‘。ａｓ。＿ ｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｂｙ ２ ｏｒ ０．５ ｈ ｉｎｆｕｓｉｏｎ 药效学的研究对寻找最大杀菌效应的抗菌药物给药方 ４×ＭＩＣｓ分别为（１７．７１±１９．２７） ，（５３．７５±１９．３０） ， 案很有帮助。亚胺培南是广谱碳青霉烯类抗生素，与其他Ｇ （７６．５４±１７．３６） 。方案③，４，２，１ ｍｇ／Ｌ的ｔ＞４×ＭＩＣ分 内酰胺类相同，该药为时间依赖型药物，反应疗效的药动学／ 另０为（６０．２６±２３．９６） ，（７７．７８±２０．１１） ，（９３．３５± 药效学参数为￡＞ＭＩＣ，所以持续静脉滴注可以提高疗效。 ８．２６） 。 本研究旨在比较２ ｈ及０．５ ｈ静脉滴注亚胺培南的 ＞ 该研究结果提示静脉滴注２ ｈ的ｔ＞ＭＩＣ值超过静脉滴 ＭＩＣｓ。研究采用了随机三交叉的实验方法，对９位呼吸机 注０．５ ｈ。对于ＭＩＣ较高的病原菌感染，每６小时给药１ ｇ， 相关肺炎的患者进行了研究。每位受试者接受连续３个方 每次静脉滴注２ ｈ，可以使血浆浓度超过ＭＩＣ（４ ｍｇ／Ｌ）的时 案给药①每６小时给予０．５ ｇ亚胺培南，每次静脉滴注０．５ 间达到６Ｏ 。 ｈ，治疗２４ ｈ；②每６小时给予０．５ ｇ亚胺培南，每次静脉滴 Ｓｕｔｅｐ Ｊａｒｕｒａｔａｎａｓｉｒｉｄｕｌ ａｎｄ Ｔｅｅｒａｔａｄ ｓｕｄｓａｉ． Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ 注２ ｈ，治疗２４ ｈ；③每６小时给予１ ｇ亚胺培南，每次静脉 ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ ｏｆ ｉｍｉｐｅｎｅｍ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ 滴注２ ｈ，治疗２４ ｈ。在第４剂给药前（０），和给药后０．５，１， ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｂｙ ２ ｏｒ ０．５ ｈ ｉｎｆｕｓｉｏｎ．Ｊ Ａｎｔｉ— ２，３，４，５，６ ｈ抽取静脉血标本测定血药浓度。 ｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００９，６３：５６０—５６３． 结果发现，按方案①给药，对病原菌ＭＩＣ为４，２， 周颖杰摘译张婴元审校 １ ｍｇ／Ｌ的￡＞４×ＭＩＣｓ分别为（２０．３２±９．３２） ，（４４．１１± 收稿Ｅｔ期：２００９—０８—１７ １６．４０） ，（６４．６７±２０．５６） 。方案②，４，２，１ ｍｇ／Ｌ的ｚ＞
