餐饮服务许可现场核查笔录

（ ）第 号

申请人： 申请项目： 核查地点： 核查时间： 核查记录： 不符合项目（项） 不适用合理缺项 关键项 重点项 一般项

核查结论： □符合规定 □限期整改 □不符合规定 □整改后符合规定 □整改后不符合规定

当事人签名： 核查人签名：

年 月 日 年 月 日

备注：本笔录一式两份，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制