全国工业产品生产许可证
申 请 书
产品类别： 产品名称：
企业名称： （公章） 联 系 人： 联系电话：
申请类别：发证□ 延续□ 许可范围变更□ 名称变更□ 补领□ 其他□ 集团公司□ 申请日期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局印制
企业承诺
依据《中华人民共和国行政许可法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关法律法规规定，本企业承诺如下：
1．所提交的申请材料真实有效，无隐瞒情况。
2．已按照工业产品生产许可证实施细则通则和申请的产品实施细则规定完成各项准备，随时接受生产许可证企业实地核查和生产许可证产品检验。
3．严格按照《工业产品生产许可证管理条例》、工业产品生产许可证实施细则通则和产品实施细则等规定从事生产经营活动，持续保持应当具备的生产许可条件。
4．在生产许可证有效期内，本企业不再从事获证产品的生产活动后，及时向企业所在地省级或省级委托的下一级许可证主管部门报告，并办理注销手续。
5．企业符合国家法律法规、产业的要求。
企业法人代表（负责人）签名
年 月 日 （单位公章）
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全国工业产品生产许可证申请书
填写说明
1 适用范围
1.1《全国工业产品生产许可证申请书》（以下简称《申请书》）适用于全国工业产品生产许可证证书(以下简称证书)的发证、延续、许可范围变更、名称变更、补领、其他、集团公司等类别生产许可证的申请。
2 申请类别
2.1发证包括：企业首次申请提出生产许可、不符合生产许可证有效期延续要求且需要重新申请发证或证书有效期满后重新提出申请生产许可的情形。
2.2延续指企业在证书有效期界满前6个月提出生产许可证延续的申请。 2.3许可范围变更包括：
2.3.1迁址指证书有效期内企业生产场所搬迁后提出生产许可证重新审查的申请。
2.3.2增项指证书有效期内企业增加许可产品范围及增加生产线、生产厂点的生产许可证申请。
2.3.3减项指证书有效期内企业减少许可产品范围及生产厂点的生产许可证申请。
2.3.4 生产条件重大变化指证书有效期内企业重要生产工艺和技术、关键生产设备和检验设备发生变化后提出生产许可证申请。
2.4名称变更指证书有效期内因企业名称、住所名称、生产地址名称变化而提出生产许可证变更申请。
2.5补领指证书有效期内因生产许可证证书遗失或者损毁提出申请补领生产许可证的申请。
2.6其他是指上述情况之外的生产许可证申请。
2.7集团公司是指集团公司与其所属子公司、分公司或者生产厂点（以下统称所属单位）共同申请办理发证、延续、许可范围变更、名称变更、补领等情形。 2.8申请书必须打印或用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰工整。内容要正确、完整、真实。需要修改的，在修改处对原内容划双线删除、增加修改内容后，加盖本单位公章。
3 封面
3.1 产品类别：填写实行工业产品生产许可证制度管理的产品目录所列的产品名称。
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3.2 产品名称：填写产品实施细则的产品名称。
3.3 企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，加盖企业公章。 3.4 联系人：填写企业委托负责本次申请的具体工作人员的姓名。 3.5 联系电话：联系人办公座机及手机电话号码。
3.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、延续、许可范围变更、名称变更、补领、其他、集团公司后面的“□”中打“√”，如果存在多种情况的，分别在对应项后的“□”打“√”。
3.7申请日期：填写企业将申请材料提交到受理单位的时间。 4 表一 企业申请生产许可基本情况
4.1各种申请类别的企业填写表一，申请补领证书的企业除外。集团公司与所属单位一起申请的，应分别填写表一。
4.2 企业名称、住所：按照企业营业执照填写，企业名称应与营业执照、企业公章及封面的填写一致。
4.3 生产地址：填写申请企业实际生产场所的详细地址，注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。
4.4 邮政编码、电话、传真：按企业实际情况填写。
4.5电子邮箱：填写企业能够有效接收生产许可证办理信息的电子邮箱。 4.6营业执照注册号、成立日期、经营期限、注册资金：按照营业执照填写。
4.7 固定资产：按企业实际情况填写。
4.8 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业生产许可产品上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。
4.9 法定代表人：应与企业营业执照一致，并填写办公电话、手机号码、身份证号码。
4.10企业负责人：应与企业营业执照中的企业负责人一致，并填写办公电话、手机号码、身份证号码。
4.11质量负责人：填写企业分管质量的负责人，并填写办公电话、手机号码、身份证号码。
4.12联系人及电话：填写企业委托负责本次申请的具体工作人员的姓名、办公电话、手机号码、身份证号码，与封面联系人一致。
4.13 从业人员总数、技术人员数、检验人员数、生产人员数：按本企业从事生产许可产品的实际情况填写。
从业人员是指企业依法正式聘用人员；专业技术人员指企业依法聘用、从事与申请取证产品相关的技术工作和管理的人员；检验人员指企业从事检验工作的人员；生产人员指生产工人。
5 表二企业申请产品基本情况
5.1各种申请类别的企业填写表二，申请补领证书的企业除外。集团公司与所属单位一起申请的，应分别填写表二。
5.2 申请产品范围：按照产品实施细则的规定填写所申请的产品名称。 5.3 申请类别：同封面。
5.4 如果“申请产品基本情况”页填写不下，可另加附页。 6 表三 企业申请生产许可证延续基本情况
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6.1申请生产许可证延续的企业填写表三。集团公司与所属单位一起申请的，应分别填写表三。
6.2 如申请免实地核查且有《企业申请生产许可证证书延续免于实地核查承诺书》的，在减免事项相关框内打钩。
6.3如申请免产品检验且有同单元产品在6个月内接受省级及以上产品质量监督抽查合格报告的，在减免事项相关框内打钩。
6.4申请免产品检验企业填写产品质量监督抽查合格报告的产品及名称，并应与原证书产品单元产品对应。
6.5填写原生产许可证编号及有效期：按生产许可证证书填写。 7 表四 企业申请许可范围变更基本情况
7.1申请许可范围变更的企业填写表四。集团公司与所属单位一起申请的，应分别填写表四。
7.2 按实际情况在变更事项框内打钩。
7.3原生产许可证编号及有效期：按生产许可证证书填写。 7.4按实际情况填写许可范围变更信息，没有变化的不填写。
7.5生产条件发生重大变化简要说明需填写何种重要生产工艺和技术、关键生产设备和检验设备发生变化。
8 表五企业申请名称变更基本情况
8.1申请办理名称变更（含企业名称、住所名称、生产地址名称）的企业填写表五。集团公司与所属单位一起申请的，应分别填写表五。
8.2按实际情况在变更事项框内打钩。
8.3原生产许可证编号及有效期：按生产许可证证书填写。 8.4变更事项中有变化的，需填写变更前、后内容。 9 表六企业申请补领证书基本情况
9.1申请补领证书的企业只需填写表六。
9.2生产许可证编号、发证日期、有效期：按生产许可证证书填写。 9.3产品名称：按企业原证书正本产品名称填写。
9.4补领原因、遗失或毁损时间、刊登报纸名称、声明刊登时间，按实际情况如实填写。
9.5补领证书类型：填写需补领证书的类型。 10 表七其它情况说明(含符合情况的说明)
其他需要说明的情况：有关法律法规、产品实施细则有特殊要求的，企业根据实际情况填写。例如，申请取证的产品涉及国家产业的，企业填写符合产业说明或自我申明；或者企业因产业原因提出减项等。集团公司与所属单位一起申请的，可在表七中分别说明情况。
11表八 提交材料目录
11.1企业按适用申请类别提交所对应材料并填写本目录。 11.2企业按实施细则的要求提交材料并填写本目录（如有）。 11.3集团公司与所属单位一起申请的，填写一份上报材料目录。 12省、自治区、直辖市或委托的下一级许可证主管部门受理信息
12.1省、自治区、直辖市或委托的下一级许可证主管部门按受理决定书填写申请日期、受理日期，受理通知书发放日期及编号。
12.2 附省、自治区、直辖市或委托的下一级许可证主管部门受理决定书
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复印件。
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一企业申请生产许可基本情况 企业名称 住 所 生产地址 邮政编码 电子邮箱 工商登记机构 成立日期 固定资产（万元） 年总产值 年缴税金额 法定代表人 或 企业负责人 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 传 真 营业执照注册号/统一社会信用代码 经营期限 注册资金（万元） 年销售额 年利润 身份证号码 电话及手机 身份证号码 质量负责人 电话及手机 身份证号码 联 系 人 电话及手机 从业人员总数 检验人员数
7 技术人员数 生产人员数
表二企业申请产品基本情况 申请产品范围 申请类别 8
三企业申请生产许可证延续基本情况 免 事 项 1. 企业申请延续免实地核查□ 2. 企业申请延续免产品检验□ 原生产许可证 原生产许可证 编号 有效期 企业申请免产品检验的基本情况 原证书产品单元名称（全部） 其他说明： 注：申请延续免于实地核查的企业，应在受理之日起7日内，按实施细则要求抽封样品，自主选择发证检验机构送样，同时将抽样单及检验委托合同寄送有相关产品审查组织单位。 产品质量监督抽查合格报告的产品名称
四企业申请许可范围变更基本情况 更 事 项 加产品□增加生产场点□新建生产线□ 企业生产地址迁移□ 重要生产工艺和技术、关键生产设备和检验设备发生变化□ 其他□ 原生产许可证 编号 迁址前住所 地址 迁址前生产 地址 增加生产场点 地址1 增加生产场点 地址2 增加生产线 地址1 增加生产线 地址2 原生产许可证 有效期 许可范围变更信息 迁址后住所 地址 迁址后生产 地址 生产条件发生重大变化简要说明 10
五企业申请名称变更基本情况 更 事 项 业名称变更□ 企业住所名称变更□ 企业生产地址名称变更□ 原生产许可证 编号 变更事项 企业名称 住所名称 生产地址名称 营业执照注册号 营业执照发证日期
变更前 原生产许可证 有效期 变更后（未变不填写） 11
六 企业申请补领证书基本情况 企业名称 住 所 生产地址 联系人 生产许可证编号 发证日期 补领原因 刊登报纸名称 补领证书类型 其 他 邮 编 电子邮箱 电话及手机 产品名称 有效期 遗失或毁损时间 声明刊登 时间 证书正本□ 证书副本□ 12
表七 其他情况说明(含符合情况的说明) 13
表八提交材料目录 材料名称 份数 备注 14
九申请受理信息 申请日期 受理日期 受理决定书编号 附：受理决定书复印件 省级或省级委托的下一级生产许可证主管部门填写
附件2
企业生产许可证延续 申请免于实地核查承诺书
依据《中华人民共和国行政许可法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》、《质检总局关于深化工业产品生产许可证制度改革的意见》等有关规定，本企业承诺如下：
1、生产场地、重要生产工艺和技术、关键生产设备和检验设备、法定代表人或营业执照上载明的负责人与获证时相比未发生重大变化。
2、符合产业要求。
3、具备持续稳定生产合格产品的能力。 4、在证书有效期内，不存在以下情况： （1）县级以上产品质量监督抽查不合格； （2）拒绝产品质量监督抽查或监督检查； （3）因产品质量违法行为受过行政处罚；
（4）经查实的媒体曝光及消费者反映强烈的产品质量问题。
5、已按规定提交企业年度自查报告。
本企业对上述承诺的真实性、合法性负责，并承担因承诺不真实、不合法所产生的法律后果。
法定代表人/负责人签字：
年 月 日
（公章）
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附件3
请撤回行政许可申请书
申请人基本信息 E-mail 邮政编码 申请人 住所 营业执照编号/统一社会信用代码 联系电话 申请撤回行政许可事项名称 受理号 联系人 联系方式 我单位于年月日申请的（行政许可事项名称），受理决定书编号为：，我单申位要求撤回该生产许可申请。 请根据《质量监督检验检疫行政许可实施办法》第三十九条第四款、《工业产内品生产许可证管理条例实施办法》三十二条第二条的规定，我单位自愿承担“申容 请人撤回生产许可申请，自收到质检部门终止办理行政许可书面凭证之日起六个月内，不得再次提出该行政许可申请”的后果。 17
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定，申请人对提供的材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。 签字（盖章）： （单位印章） 年月日 申请人签章 18
附件4
工业产品生产许可证受理决定书
工许受字〔 〕 号
：
你（单位）于年月日向本局提出申请，经审查，你（单位）提交的行政许可申请材料齐全，符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》规定，现予以受理。
特此通知。
联系人： 联系电话：
（行政许可专用印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份质检部门存档。
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附件5
企业实地核查计划
品名称： 编号： 序号 1 姓 名 审查组成员 依据 企 业 名 称 实际生产地址 组内职务 邮编 联系人、电话 联系电话 申请单元 审查时间 受理时间 审查员证书注册号/有效期 所在单位名称 工业产品生产许可证实施细则通则、XX产品生产许可证实施细则 联系 审查部 地址 联系人 联系方式 方式 全国工业产品生产许可证审查中心 北京市海淀区知春路4号 编制：（审查组织单位 经办人签字）年 月 日 （审查组织单位盖章） 审核：（审查组织单位 负责人签字）
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附件6
工业产品生产许可证准予行政许可决定书
工许准字〔 〕 号
企业名称： 住所： 生产地址： 产品名称： 许可范围：
于年月日向本局提出申请，本局于年月日受理。经审查，符合法定条件，依照《中华人民共和国行政许可法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》的规定，决定准予工业产品生产许可证，有效期至 年 月 日。
（印章） 年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份质检部门存档。
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