工程质量安全监督台账

目 录

页码 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 资 料 名 称 建设工程项目质量安全监督委派通知单 工程质量监督工作方案 工程安全监督工作方案 施工企业项目经理部组建文件 施工项目部关键岗位人员证件 监理公司项目监理部组建文件 现场监理部关键岗位人员证件 工程中标通知书 施工图审查备案表 图纸会审纪要 项目开工安全条件审查及施工许可证督办函 项目开工安全生产条件审查结论 规划许可证 施工许可证 工程质量保证体系审查表 施工现场质量管理检查记录 安全防护、文明施工措施监控四方协议 项目安全防护、文明施工措施使用 施工组织设计及专项工程施工方案审批记录地 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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序号 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 资 料 名 称 监理规划审批记录 监理实施细则审批记录 外脚手架及高大摸板支撑架施工方案审批记录 临时用电施工方案审批记录 起重机械安拆方案﹙吊装方案﹚审批记录 危险性教大的分部分项工程施工方案审批及专家论证审查记录 安全监理实施细则 项目重大危险源名录 超规模危险性教大的分部分项工程清单申报表 建设工程安全监督交底纪要 脚手架搭设安全监督交底记录 施工临时用电及小型机械设备安全技术交底纪要 起重机械安全技术底纪要 临边防护、高处作业 及文明施工技术交底纪要 起重机械安全管理登记表 起重机械设备产权备案及使用登记证明 其他特种作业人员上岗证 特重作业人员上岗证汇总表 专项方案审批汇总表 总包单位工程安全生产保证体系审查表 监理安全生产保证体系审查表 页码 37 38 39 40

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序号 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 资 料 名 称 基础分部分包单位安全生产保证体系审查表 基础分部分承包安全条件审查表 预拌混凝土生产单位资质及其试验室资质 桩基、地基检测情况登记表 地基﹙桩基﹚基础检测方案 工程地基验槽监督记录 地基质量验收记录 桩基验收申请报告 基桩工程质量验收记录 桩基工程质量验收情况监督记录 工程隐蔽验收记录及重点部位抽查统计表 基础分部混凝土结构实体检测方案及报告 地基与基础分部工程质量验收意见 工程质量安全验收条件审查情况一次性告知单 地基与基础﹙规划验线﹚质量安全验收申请报告 基础阶段建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表 地基与基础分部质量安全验收条件审核表 地基与基础分部工程质量验收情况监督记录表 基础工程质量验收记录 地基与基础分部工程验收意见回复 深基坑及支护检查记录 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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序号 62 63 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 资料名称 建筑起重机械设备和自升架设施及临建设施检查验收记录 临时用电及小型机具检查验收记录 安全防护设施检查验收记录 双排落地式钢管脚手架首步搭设检查验收记录 高大模板支撑架设检查验收记录 模板支撑架搭设检查验收记录 型钢悬挑钢管脚手架首步搭设及预埋型钢检查验收记录 工程隐蔽验收记录及重点部位抽查统计表 预拌混凝土生产单位资质及其实验室资质证书﹙主体﹚ 混凝土预制构件生产单位资质证书 预制构件进场验收记录 主体分部混凝土结构实体检测方案及报告、小直径钢筋现场监督抽查记录 主体工程分部工程质量验收意见 主体阶段建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表 主体结构分部工程质量安全验收申请报告 工程质量安全验收条件审查情况一次性告知单 主体工程质量安全验收条件审核表 主体工程质量验收记录 主体分部工程质量验收情况监督记录表 主体验收意见回复 ﹙网架﹚钢结构﹙子﹚分部工程质量验收记录 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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序号 83 84 85 86 87 88 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103

资料名称 幕墙﹙子﹚分部工程质量验收记录 装饰分包单位安全生产保证体系审查表 装饰工程分包安全生产条件审查表 建筑工程节能竣工验收申请报告 建筑工程节能监理质量评估报告 建筑工程节能设计评价报告 建筑节能工程质量控制资料审查意见表 建筑节能实体检测方案及报告 建筑节能现场检查记录表 建筑节能分部工程验收申请报告 建筑节能分部工程质量验收表 分部工程质量验收意见 分部工程质量验收意见 建筑装饰装修分部工程质量验收记录 建筑给水、排水及采暖﹙子﹚分部工程验收记录 建筑电气分部工程验收记录 通风与空调分部工程质量验收记录 智能建筑分部工程质量验收记录 住宅工程质量分户验收意见汇总 施工单位施工质量验收申请报告 勘察单位工程质量检查报告 页码 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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序号 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 设计单位工程质量报告 监理单位工程质量评估报告 资料名称 页码 建设单位工程竣工验收申请报告 工程竣工验收组成员名单 验收组制定的验收方案 装饰阶段建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表 单位﹙子单位﹚工程竣工初验意见 单位﹙子单位﹚工程竣工验收质量安全资料审查表 竣工工程质量安全验收条件审查报告 单位﹙子单位﹚工程质量竣工验收会议记录 单位﹙子单位﹚工程竣工验收整改回复意见 单位﹙子单位﹚工程质量控制资料核查记录 单位﹙子单位﹚工程安全和功能检验核查及主要功能抽查记录 单位﹙子单位﹚工程观感质量检查记录 消防验收意见 规划验收意见 电梯验收合格证 室内环境检测合格报告 水电检测合格报告 钢筋、钢筋连接、混凝土、砂孚、水泥、砖等材料试验汇总评定表 单位工程竣工验收监督记录表

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序号 125 126 127 128 129 130 131 132 资 料 名 称 监督检查通知 监督检查通知回复 监督检查通知 监督检查通知回复 工程质量安全事故记录表 工程质量安全事故记录表 质量安全监督检查汇总表 质量安全监督检查汇总表 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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建 设 工 程 项目 质 量 安 全 监 督 委 派 通 知 单

永建 质安监字第 号，签发人

永州市同天房地产开发有限责任公司﹙建设单位﹚

根据报监登记，由我站对你单位筹建的 工程实行质量﹙□﹚、安全﹙□﹚ 监督。该工程由 同志担任监督组长， 担任质量监督工程师，对工程质量及模板支撑﹙□﹚ 进行监督： 、 担

任安全监督工程师； 对脚手架、临边防护、文明施工进行安全监督； 对临时用电、机械起重设备、深基坑及支护进行监督。 特此通知

联系电话

监督机构﹙章﹚ 年 月 日

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同天家居生活广场 工程 质 量 监 督 工 作 方 案

﹙粘贴复印件﹚

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同天家居生活广场 工程

安 全 监 督 工 作 方 案

﹙粘贴复印件﹚

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同天家居生活广场 工程

安 全 监 督 工 作 方 案

﹙粘贴复印件﹚

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施 工 企 业 项 目 经 理 部 组 建 文 件

﹙粘贴文件﹚

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施 工 项 目 部 关 键 岗 位 人 员 证 件

﹙粘贴建造证书、技术负责人职称证书、 施工员证、安全员证、资料员证等复印件﹚

﹙施工、监理单位签章确认﹚

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监理公司项目经理部组建文件

﹙粘贴原件﹚

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现场监理部关键岗位人员证件

﹙粘贴总监理工程师、专业监理工程师及见证员等证件复印件﹚

﹙建设单位签章确认﹚

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工 程 中 标 通 知 书

﹙粘贴复印件﹚

﹙建设单位签章确认﹚

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施 工 图 审 查 备 案 表

﹙粘贴复印件，内容另附﹚ ﹙建设单位签章确认﹚

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图 纸 会 审 记 录

﹙粘贴复印件﹚

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项 目 开 工 安 全 条 件 审 查 及 施 工 许 可 证 督 办 函

﹙粘贴﹚

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项 目 开 工 安 全 生 产 条 件 审 查 结 论

﹙粘贴复印件、建设单位签章确认﹚

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施 工 许 可 证

﹙粘贴缩小的复印件及施工许可证催办函﹚

﹙建设单位签章确认﹚

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规 划 许 可 证

﹙粘贴缩小的复印件﹚

﹙建设单位签章确认﹚

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工 程 质 量 保 证 体 系 审 查 表

建设单位 永州市同天房地产开发有限责任公司 职务 施工单位 项目经理 ﹙建造师﹚ 技术负责人 专职质检员 姓名 夏宁博 刘勇邦 蒋德亮 专业 职称 建筑师 工程师 工程师 建设项目法人代表 证书号 00613777 B08073011300000009 11403060103 龙春明 职务 施工员 技术负责人 专业职称 助工 助工 计量认证证书编号 总监理工程师签字盖章 姓名 专业职称 工程师 工程师 工程师 证书号 职务 姓名 毛文 唐帅 专业职称 助工 助工 证书号 湘监培07-04-221 湘监培07-04-223 43004073 暖气、电气监理工程师 监工字安全监理工程师 第99191 监工字第L040357 基本健全 专业职称 证书号 职务 勘察技术 负责人 设计结构 负责人 姓名 专业 职称 证书号 监理员 见证取样员 廖东旭 证书号 10101100004 湘建安C【2010】110000163 姓名 李明 安全员 苏东亮 基本健全 质量责任制度 材料检测单位名称 监理单位审查意见 职务 机 构 单 位 项目总监 唐路华 监 理 单 位 土建监理工程师 刘光辉 于万国 质量责任制度 勘 职务 姓名 检测单位资质编号 察 勘察项目设 负责人 计 设计项目单 负责人 位 质量责任制度 建设单位审查意见 监督工程师审查意见 建设单位技术负责人签字盖章 监督科： 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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施 工 现 场 质 量 管 理 检 查 记 录

工程名称：同天家居生活广场 序号 检查项目 1 质量保证体系管理制度 2 3 4 5 6 7 8 9 主要专业工种操作上岗证书 分包单位资质和管理 施工组织设计及施工方案审批 施工现场技术标准配备情况 现场混凝土、砂浆计量措施 现场材料、设备存放和管理 预制构件生产厂家资质 商品混凝土生产厂家资质审查 基础施工阶段 检 查 结 论 实施情况 基本符合要求 基本符合要求 基本符合要求 基本符合要求 基本符合要求 基本符合要求 基本符合要求 总监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 主体施工阶段 装饰施工阶段 本检查记录由总监在每次项目开工之处，主体施工，及装修工程中各一次，工程规模大时，可增加次数

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安全防护、文明施工措施费监控四方协议

﹙粘贴复印件、建设单位签章确认﹚

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项目安全防护、文明施工措施费使用计划

﹙粘贴复印件﹚

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施工组织设计及专项工程施工方案审批记录

﹙粘贴审批页原件，内容另附﹚

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监 理 规 划 审 批 记 录

﹙粘贴审批页原件，内容另附﹚

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监 理 实 施 细 则 审 批 记 录

﹙粘贴审批页原件，内容另附﹚

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外 脚 手 架 及 高 大 模 板 支 撑 施 工 方 案 审 批 记 录

﹙粘贴审批页原件及按规定组织专家议证审查页原件﹚

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临 时 用 电 施 工 方 案 审 批 记 录

﹙粘贴审批页原件及按规定组织专家论证审查页原件﹚

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起重机械安拆方案﹙吊装方案﹚审批记录

﹙粘贴审批页原件及按规定组织专家议论审查页原件﹚

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危险性较大的分部分项工程施工方案审批及专家论证审查记录

﹙粘贴审批页原件及按规定组织专家论证审查页原件﹚

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安 全 监 理 实 施 细 则

﹙粘贴审批页﹚

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项目重大危险源名录

类别 名录内容 识别检验 存在部位 是否超过一定规模 危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 1、开挖深度超过3M﹙含3M﹚但地 质条件和周边环境复杂的基坑﹙槽﹚支护、降水工程 2、开挖深度超过3M﹙含3M﹚的基 坑﹙槽﹚的土方开挖工程 3、各类工具式模板工程：包括大模 板、滑板、爬模、飞模等工程 4、混凝土水平构件模板支撑工程： 搭设高度5M及以上；搭设高度10KN/M2及以上；集中线荷载15KN/M2以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对无联系构件的混凝土模板支撑工程 5、承重支撑体系；用于钢结构安装 等满堂支撑体系 6、采用起重机械进行安装的工程以 及起重机械设备自身的安装、拆卸 8、搭设高度24M及以上的落地式钢 管脚手架工程 9、附着式整体和分片提升脚手架工 程 10、悬挑式脚手架工程 11、吊篮脚手架工程 12、自制卸料平台、移动操作平台 13新型及异型脚手架工程 14、建筑物、构筑物拆除工程以及 采用爆破朝、拆除的工程 15建筑幕墙安装工程以及钢结构、 网架和索膜结构安装工程 16、人工挖孔桩工程以及地下暗挖、 顶管及水下作业工程

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类别 名录内容 17、顶应力工程 识别检验 存在部位 是否超过 一定规模 18、采用新技术、新工艺、新材料、 新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 19、其他 1、在堆放与搬﹙吊﹚运等过程中可 能发生高处附落、堆放散落等情况的工程材料、构﹙配﹚件等 2、施工现场易燃易爆、有毒有害物 品的搬去、储存和使用 3、施工现场临时设施的搭设、使用、 拆除 4、施工现场及毗邻周边存在的高压 线、高墙、边坡、基坑、沟壑、建﹙构﹚筑物、地下管网等 5、施工现场及周边的通道和人员密 集场所 6、施工现场的防火、防毒管理 7、施工现场的堆载、临时开挖、抗 浮等引起的不安全因素 8、经论证确认或设计单位交底中明 确的其他作业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作业等有可能导致生产安全事故的施工部位或作业活动;大风、高温、寒冷、汛期等其他潜大的有可能导致施工现场生产安全事故的因素﹙包括外部环境等诱因﹚ 9、其他 施工单位 确认意见 项目负责人: 年 月 日 监理单位 确认意见 专业监理工程师: 年 月 日 注:1、涉及被抽查工程的重大危险源名录内容由施工单位、监理单位共同识别确认上报监督机构 2、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案应按规定组织专家论证

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超规模危险性较大的分部分项工程清单申报表

工程名称： 同天家居生活广场 序号 1 超规模危险性较大的分部分项工程目录 本工程是否存在 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 开挖深度超过5M或开挖深度虽未超过5M，但地质条件和周围环境复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑﹙槽﹚支护、降水工程 2 各类工具式模板支撑工程：包裹滑板、爬模、飞模等 混凝土模板支撑工程：搭设高度8M及以上；搭设高度18M及以上，3 施工总荷载15KN/M 及以上；集中线荷载20KN/M 及以上 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷4 载700Kg以上 采用非常规起重设备、方法且单件起吊重量在100KN及以上的起重5 吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200M及以上的内6 爬起重设备的拆除工程 7 搭设高度50M及以上落地式钢管脚手架工程 8 提升高度150及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 9 架体高度20M及以上悬挑式脚手架工程 10 采用爆破拆除的工程 码头、桥梁、高架、烟 、水搭或拆除中容易引起有毒有害气﹙液﹚11 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施、或其它建、构筑物安12 全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工13 程 14 施工高度50M及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36M有以上的钢结构安装工程；跨度大于60M及以上的网15 架和索膜结构安装工程 16 开挖深度超过16M的人工挖孔桩工程 17 地下暗暗挖工程、顶管工程、水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险18 性较大的分部分项工程 19 其它 施工单位 企业技术负责人：﹙章﹚ 年 月 日 确认意见 监理单位 确认意见 监督组意见 总监理工程师： 年 月 日 监督组长： 年 月 日 注：此表应报安全监督机构。

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建设工程安全监督交底记录

工程名称：同天家居生活广场1#、2#楼 填表日期 到 会 各 面 人 员 交、底安监员 施工单位 建设单位 监理单位 湖南省永州市第五工程有限责任公司 永州市同天房地产开发有限责任公司 湖南天福项目管理有限责任公司 交底内容： 本工程已办理施工安全监督登记手续，省、市有关建设工程安全管理规定及本工程具体情况，特对本工程监督作如下交底； 一、对各反安全责任主体的要求 ﹙一﹚对建设单位的要求 工程报建手续应齐全，提供真实、准确、完整的建设工程各个环节所需的基础资料，不得对勘察、设计、施工、监理单位提出来符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期，不得明示或暗示施工单位购买、租凭、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。应提供建设工程安全作业环境及安全施工措施所需要费用。 ﹙二﹚对勘察设计单位的要求 1、应按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察、设计； 2、勘察单位在作业时，应当严格执行操作规程； 3、设计单位应对涉及施工安全的重要部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见； 4、采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应在设计中提出保障施工作业人员安全和预防安全事故的措施建议。 ﹙三﹚对监理单位的要求 1、应对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查； 2、对工程各阶段进行施工安全评价，切实反映施工安全达标情况； 3、发现安全事故隐患应及时要求施工单位整改或者暂时停工施工； 4、施工单位拒不整改或者不停止施工，应及时向有关主管不部门报告； 5、应依据法律、法规和工程建设强制性标准事实监理。

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﹙四﹚对施工单位的要求 1、应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规模和操作规程，保证本单位安全生产条件所需要资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并作为安全检查记录： 2、对危险性较大的作业项目我应编制专项安全施工组织设计，按程序审批；并检查验收，否则不得投入使用或转入下道工序； 3、对新的工人进行三级安全教育，未接受安全教育和考试不和格者不允许上岗； 4、建设工程施工前施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组，作业人员作出详细说明： 5、列人建设工程概算的安全作业环境及安全措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得 坐他用。 6、应设立安全生产管理机构，配备专职安全生产挂表那里人员，现场的危险部位应设置明显的安全警标志，应按照国家有关规定在施工现场设置消防通道、消防水源、配备消防设施和灭火器材； 7、施工现场临时搭设的建筑物应当符合安全使用要求，不得在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍； 8、安全防护用具、机械设备、施工机具及配件在进入施工现场前应经检查，未经查验或者查验不合格的不得投入使用。不得使用未经验收或者不合格的施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施。应委托具有相应资质的单位承担施工现场安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施； 9、应当为施工现场从事危险从业的人员办理意外伤害保险； 10、应制定施工现场生产安全事故应急救援预案，建立应急救援组织或配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练。 ﹙二﹚对本工程其他施工要求：[详见附﹙一﹚﹙二﹚﹙三﹚﹙四﹚]

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﹙附一﹚脚手架搭设安全监督交底纪要

交 底 人：

接受交底人：

年 月 日

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﹙附二﹚ 施工临时用电及小型机械设备监督交底纪要

交 底 人： 接受交底人：

年 月

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日

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﹙附三﹚起重机械安全监督交底纪要

交 底人：

接受交底人 ： 年 月

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﹙附四﹚临边防护、高处作业及文明施工监督交底纪要

交 底 人：

接受交底人： 年 月

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日……………………………………………………………最新资料推荐…………………………………………………

起重机械安全管理登记表

工程名称：同天家居生活广场

序号 设备名称及型号 安装部位 产权备案登记 检测情况 使用登记情况 填表人： 复核人：

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起重机械设备产权备案及使用登记证明

﹙粘贴复印件﹚

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其他特种作业人员上岗证

﹙粘贴复印件﹚

﹙监理单位签章确认﹚

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特种作业人员上岗证汇总表

施工阶段： 序号 监理单位检查意见 工种 姓名 上岗证编号 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表分基础、主体、装饰三个阶段填写

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序号

专项方案审批汇总表

方案名称 审批时间 备注 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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填表人： 复核人：

总包单位工程安全生产保证体系审查表

施工阶段： 时间： 湖南省永州市第五工程有限责任公司 施工单位 安全资质等级证书 安全生产许可证编号 企业法人 证书编号 项目经理 专职安全员 施工临时用电安全分之人 脚手架及临边洞口安全责任人 姓名 企业安全 姓名 生产责任A证书编号 人 专职安全 姓名 员 C证书编号 专职安全 姓名 员 C书编号 起重机械 姓名 安全责任证书编号 人 姓名 B证书编号 姓名 C证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号 监理审查意见 监督机构审查意见 总监： 监督组长： 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11 ……………………………………………………………最新资料推荐…………………………………………………

注：本表分基础、主体、装饰三个阶段填写

监理安全生产保证体系审查表

施工阶段 总监 施工临时用电监理安全责任人 机械设备监理安全责任人 脚手架及临边洞口防护监理安全责任人 姓名 姓名 证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号 证书编号 审查时间 监理单位意见 总监理工程师： 监督机构 审查意见 监督组长： 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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注：本表分基础、主体、装饰三个阶段填写

基础分部分包单位单位安全生产保证体系审查表

湖南省永州市第 施工单位 五工程有限责任分包内容 公司 资质证书 项目负责人 安全员 安全员 监理审查意见 总监： 年 月 日 施工单位 资质证书 项目负责人 安全员 安全员 监理审查意见 总监： 年 月 日

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夏宁博 苏东亮 苏东亮 安全生产许可证号 B证 C证 C证 夏宁博 苏东亮 苏东亮 分包内容 安全生产许可证号 B证 C证 C证 ……………………………………………………………最新资料推荐…………………………………………………

分包单位名称 序号 1 2 3 4 基础分部工程分包安全条件审查表

分包内容 审查内容 总包单位意见 企业资质和安全生产许可证，相关人员资格条件 是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全 生产保证体系，能满足要求 分包专项工种施工安全使用句品配置是否符合要求 分包专项工种施工方案是否按规定编审，编审人员资 格条件是否符合要求；方案是否达到要求 分包专项工程安全生产保证措施是否按规章编审，编 5 审人员资格条件是否符合要求 分包专项工程施工现场重大危险源泉是否得到辨别和 6 标识 分包专项工程施工安全防护用具、用品、机械设备、 施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归7 档的制度建立和落实情况；取得的生产、检验﹙测﹚等相应证书情况 分包专项工程施工可能能造成损害的毗邻建筑物、构 8 筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求 总包 施工 单位 项目负责人： 年 月 日 监理 单位 总监： 年 月 日 注：对危险性较大的专项工程和建设单位直接发包的分项工程按湘建建 [2006]78号文表格执行

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预拌混凝土生产单位资质和其试验室资质

﹙粘贴复印件﹚ ﹙监理单位签章确认﹚

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桩基、地基检测情况登记表

工程名称 施工单位 检测单位 持力层土质 同天家居生活广场 湖南省永州市第五工程有限责任公司 建设单位 开工日期 桩基类型及数量 试验时间 永州市同天房地产开发有限责任公司 深层载荷板试验情况 低应变动测情况 抽芯检查情况 静载试验情况 地基轻便触探情况 监督工程师： 监督小组审核意见 监督组组长： 年 月 日

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地基﹙桩基﹚ 基础检测方案

﹙粘贴原件﹚

注：1、工程监督通知包括监督人员签发的整改、停工及工作联系单等；工程监督通知应按时间先后顺序粘贴。

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参 加 人 员 勘 察 单 位 意 见 监 理 单 位 意 见 设 计 单 位 意 见 地 基 检 测 情 况 监督意见 工程地基验槽监督记录

建设单位 永州市同天房地产开发有限责任公司 勘察单位 湖南永固勘察有限公司 设计单位 暨南大学建筑设计研究院 监理单位 湖南天福项目管理有限公司 施工单位 湖南省永州市第五工程有限责任公司 监督工程师： 监督组组长： 年 月 日 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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基础工程质量验收记录

﹙或粘贴原件﹚

施工单位：江华县建筑安装公司 工程名称：圣景花园4#楼 收日期： 年 月 日 一、基本情况： 该建筑物为 层 结构类型为 结构，基础形式为 基础，砼为C 。混凝土垫层为C 混凝土，所以钢筋为 级钢。本工程基础砼试块共 组，经检验全部合格，钢筋抗拉试验 组，经检验全部合格，水泥复检 组，经检验全部合格。经自检基础工程全部满足规范要求，自评合格。请上级各部门给予验收。 二、主控项目及控制﹙保证﹚资料核查情况： 三、一般项目及地基较便触探检测情况： 四、验收意见： 参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的基础工程验收，允许进入下到工序施工，质量等级暂定 。 参加验收单位名称 勘察： 设计： 施工：江华县建筑安装公司 监理：永南建筑设计院 建设：江华县圣源地产开发有限公司 签认验收意见 签认责任人签名 注：1、基本情况应用说明该工程地质勘察点间距、深度。以及地基吃持力层下卧层岩土的物理力学性能；

2、地基验槽情况应用说明开挖时间和槽底最高、最底标高及宽度，实测地耐力等情况是否符合设计要求。

监督站监督验收人员签字： 监理﹙建 设 单 位 章﹚

年 月 日

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建设单位 施工单位 桩基施工单位 施工单 位检查意见 项目经理： 公章 年 月 日 监理单 总监或专业监理工程师： 位意见 公章 年 月 日 建设单位意 见 建设单位项目负责人： 公章 技术 资料 核查 审核人： 质量站审核意见 桩基检测情况及结论 审核人： 桩基验收申请报告

工程名称 监理单位 桩基类/数量 审核 监督工程师： 意见 监督组组长： 年 月 日 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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基桩工程质量验收记录

施工单位：湖南省永州市第五工程有限责任公司

工程名称： 同天家居生活广场 验收日期：年 月 日 一、基本情况： 二、主控项目及控制﹙保证﹚资料审查情况： 三、一般项目及桩移基偏差等检查情况： 四、验收意见： 参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的基础工程验收，允许进入下道工序施工，质量登记暂定 。 参加验收单位名称 签认验收意见 签认责任人签名 勘察：湖南永固工程 勘察有限公司 设计：暨南大学建筑 设计研究院 施工：湖南省永州市 第五工程有限责任公司 监理：湖南天福项目 管理有限公司 建设：永州市同天房 地产开发有限公司 注：1、基本情况应用说明该工程地质勘察点间距、深度，桩的设计承载性状、成桩方法、桩径、桩长、混凝土强度等级以及要求进入的持力层深度。2、保证项目及保证资料应重点核查每根桩的施工记录，如人工挖孔的地质柱状图或其他成孔的最后3阵每阵10锤的贯入度和落锤高度或最后两个两分钟的贯入度，以及混凝土的质量控制、试块留置、弃 系数测算等记录和静载、动测等测试情况是否真实、完整、齐全。

监督站监督验收人员签字： 监理﹙建 设 单 位 章﹚：

年 月 日

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桩基工程质量验收情况监督记录表

工程 同天家居生活广场 施工 湖南省永州市第五工程有限责任公司 名称 单位 验收 日期 建设单位 参 加 验 收 人 员 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 桩基 类型 永州市同天房地产开发有限责任公司 湖南永固工程勘察有限公司 暨南大学建筑设计研究院 湖南天福项目管理有限公司 湖南省永州市第五工程有限责任公司 质量监督单位 江华质量安全监督站 其它单位 监理单位意见 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 参 加 单 位 意 见 勘察单位意见 设计单位意见 施工单位意见 建设单位意见 监督工程师： 监督组组长： 年 月 日

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工程隐蔽验收记录及重点部位抽查统计表

年 月 日 项目质监工程师： 监督组成员： 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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基础分部混凝土结构实体检测方案及报告

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﹙粘贴检测结论页复印件，监理签章确认，内容另附﹚

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地基与基础分部工程质量验收意见 湖南省永州市第五工程有工程名称 同天家居生活广场 施工单位 限责任公司 验收日期 建设单位 结构形式 永州市同天房地产开发有限责任公司 参加单位人员 设计单位 暨南大学建筑设计研究院 监理单位 施工单位 其它单位 设计单位意见 湖南天福项目管理有限责任公司 湖南省永州市第五工程有限责任公司 参施工单位意见 加 单其它单位 位意监理单位意见 建设单位意见 见 签章： 签章：

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基础分部混凝土结构实体检测方案及报告

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﹙粘贴检测结论页复印件，监理签章确认，内容另附﹚

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工程名称 验收日期 地基与基础分部工程质量验收意见

同天家居生活广场 施工形式 结构形式 建设单位 参 加 单 位 人 员 设计单位 监理单位 施工单位 其它单位 设计单位意见 施工单位意见 其它单位 参 加 单 位 意 见 永州市同天房地产开发有限责任公司 暨南大学建筑设计研究院 湖南天福项目管理有限责任公司 湖南省永州市第五工程有限责任公司 签章： 签章： 签章： 监理单位意见 建设单位意见 签章： 签章：

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工程质量安全验收条件审查情况一次性告知单

湖南省永湖南天福同天家居州市第五项目管理工程名称 施工单位 监理单位 生活广场 工程有限有限责任责任公司 公司 永州市同天房地产建设单位 项目经理 夏宁博 总监 唐路华 开发有限责任公司 17+1 结构形式 筏形 面积/层数 4+1 日期 3+1 告知内容： 监督小组告知人签字： 年 月 日 质 安 监 科 审 查 意 见 科长签字： 年 月 日 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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被告知人签字： 年 月 日

地基与基础﹙规划验线﹚质量安全验收申请报告

湖南省永湖南天福同天家居州市第五项目管理工程名称 施工单位 监理单位 生活广场 工程有限有限公司 责任公司 永州市同天房地产建设单位 项目经理 夏宁博 总监 唐路华 开发有限公司 17+1 结构形式 筏形 面积/层数 4+1 日期 3+1 施 工 单 位 申 项目经理： 请 公章 意 年 月 日 见 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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建设单位监理意见 市质安站受理人

项目负责人： 监理工程师： 公章 年 月 日 监督小组受理人： 年 月 日

永州第五工程 建筑施工现场安全质量标准化阶段

评定 项目名称 阶段 工程 分部工程 结构形式 ％ 规模 完成比例 工程 附自查和整改汇总目录 项目 自查 以及 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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项目负责人： ﹙签章﹚

年 月 日 附施工企业考核评分汇总表 施工 企业 现场 考核 企业负责人：﹙签章﹚ 意见 年 月 日

工 程 建设 监 单位 理 评价 平 意见 建设单位现场代表：﹙签章﹚ 价 总监理工程师：签

年 月 日 意章﹚ 见 年 月 日

下发隐患整改/停工整改：/ 次：记录一般/严重不良行

日常 为次数：/次： 监督 监督科组意见： 评价 意见 监督科组签字： 分管领导： 年 月 日

复查平分 最终评分 验收 复发时间 评定 根据《建筑施工安全检查标准》﹙JGJ59-99﹚该项目施

小组 工阶段动态评定 注：阶段 等级为： 本表性评 达标验收组组长： 顶结果 组员： 安全监督机构﹙签章﹚ 1式3

份，

施工企业、验收评定小组、安全监督机构各留存一份 整改 意见

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地基与基础分部质量安全验收条件审核表

湖南湖南省永 同天家居施工单位 工程名称 生活广场 工程有限责任公司 州市第五监理单位 管理有限公司 永州市同天房地产建设单位 开发有限公司 17+1 结构形式 筏形基础 面积/层数 4+1 3+1 质量控制资料审1 钢材及焊接见证抽样检测报告 2 水泥复检抽样试验报告 3 地基勘察报告、地基轻便触探、静压试验报告 基桩所用原材料检测报告 4 混凝土试块见证抽样试验报告及评定记录 基桩静载、动载抽芯检测报告 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

天福项目唐路华 项目经理 夏宁博 总监 日期 ……………………………………………………………最新资料推荐…………………………………………………

查意见 5 基桩验收报告 混凝土试块试验报告及评定结果、预拌混凝土长厂家 资质 6 砖材试验报告 7 砂浆试块试压报告 8 地基验收、桩基验收记录 1 开工前安全生产条件审查 2 专项施工方案﹚ 3 现场围档情况 专项施工方案审查及实施情况﹙包含需专家论证的 监理资料审查意见 4 五牌一图、安全标志牌、门牌、应急救援预案情况 5 施工现场平整硬化情况 6 排水、防尘、防噪、防水、防雷等设施情况 7 基坑回填情况 8 施工临时用电设施按标准架设情况 9 管理人员配备到岗到 10 施工现场按总平面图是否按规定布置 11 食堂、宿舍、厕所等临时设施建设情况 12 民工夜校设立情况 13 施工安全监督档案资料报送情况 1 施工合同文件﹙复印﹚及委托监理合同 2 勘察设计文件、设计交底与图纸会审记录 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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3 监理规划、监理实施细则 4 分包单位资质报审表、报验申请表 5 施工组织设计﹙方案﹚报审表、检查试验资料 6 工程开工/复工报审及工程暂停令 7 测量核验资料、工程变更资料、隐蔽工程资料 8 工程材料、构配件、设备的质量证明文件 9 工程计量单及工程款支付证明 10 监理工程师通知单/监理工作联系单 11 监理日记、监理月报、监理工作总结 12 会议纪要/来往函件 13 质量缺陷与事故处理文件、分部单位工程验收资料 14 工程项目施工阶段的质量评估报告 质安监督小组审查意见： 监督组长： 年 月 日 质安科审核意见： 科长： 年 月 日 分管质安副站长审批意见： 分管副站长： 年 月 日

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工程 名称 验收 日期 参 加 验 收 人 员 地基与基础分部工程质量验收情况监督记录表

施工 同天家居生活广场 湖南省永州市第五工程有限责任公司 单位 基础 形式 建设单位 永州市同天房地产开发有限公司 勘察单位 湖南永固工程勘察有限公司 设计单位 暨南大学建筑设计研究院 监理单位 湖南天福项目管理有限公司 施工单位 湖南省永州市第五工程有限责任公司 质量监督单位 江华质量安全监督站 其它单位 监理单位意见 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 参 加 单 位 意 见 勘察单位意见 设计单位意见 施工单位意见 建设单位意见 监督组意见

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基础工程质量验收记录

施工单位：湖南省永州市第五工程有限责任公司 工程名称：同天家居生活广场 验收日期： 年 月 日 一、基本情况： 二、主控项目及控制﹙保证﹚资料核查情况： 三、一般项目及轴线位移检查情况： 四、验收意见： 参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的基础工程验收，允许进入下到工序施工，质量等级暂定 。 参加验收单位名称 签认验收意见 签认责任人签名 勘察：湖南永固工程 勘察有限公司 设计：暨南大学建筑 设计研究院 施工：湖南省永州市第五工程有限责任 公司 监理：湖南天福项目 管理有限公司 建设：永州市同天房 地产开发有限公司 注：1、基本情况应用说明该工程的结构特点、规模和技术复杂程度、混凝土、砂浆、砌块的设计强度和地下防水要求等 。 监督站监督验收人员签字： 监理﹙建 设 单 位 章﹚

年 月 日

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地基与基础分部工程验收意见回复

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深基坑及支护检查验收记录

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建筑起重机械设备和自升架设施及临建检查验收记录

﹙粘贴原件﹚

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临时用电及小型机具检查验收记录

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安全防护设施检查验收记录

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双排落地式钢管脚手架首步搭设检查验收记录

同天家居生活广工程名称 结构形式/总高度 场 湖南省永州市第施工单位 五工程有限责任项目负责人 夏宁博 公司 湖南天福项目管监理单位 总监 唐路华 理有限公司 《扣件式钢管脚搭设部位 施工执行标准 手架安全技术规范》JGJ13-2001 施工单监理单检查 序号 检查内容与要求 位验收位复查项目 结果 意见 符合JGJ130-2001 施工 脚手架搭设前须编制专项施工方案服 1 方案 设计计算书，审批手续齐全；搭设前 有技术交底；超规模的脚手架应有专家论证结论 脚手架基础，必须平整坚实，基础验 立杆 2 收合格；搭设立杆底部在底坐或垫钣； 基础 纵横扫地杆符合要求；立杆无悬空。 钢管、扣件有复检报告，宜采用外径 钢管、4.8MM，壁厚不小于3.5的碳素钢管，3 扣件 钢管表面无裂缝、弯曲、压偏及严重 要求 重锈蚀；扣件拧紧扭距满足规范要求，质量，重量满足规范要求。 立杆的纵距和横距不得大于方案的要 立杆 4 求；立杆的步距也必须符合专项施工间距 方案的要求，首步且不达大于2M 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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5 6 7 8 验 收 人 员 签 章 脚手架脚手架的材质应满足规范要求并满 与防护铺；施工层须设置1.2M高防护栏杆 栏杆 架体应设置上下及水平 通道 其它增加的项 目 验收 论证 项目负专职安全员 责人 搭设负责人 监理单位总监 其它单位 核查结论

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高大模板支撑架搭设检查验收记录

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模板支撑架搭设检查验收记录

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型钢悬挑钢管脚手架首步搭设及预埋型钢检查验收记录

同天家居生活 工程名称 结构形式/总高度 广场 湖南省永州市施工单位 第五工程有限项目负责人 夏宁博 责任公司 湖南天福项目监理单位 总监 唐路华 管理有限公司 搭设部位﹙轴线﹚ 搭设起点标高 检查 检查内容与要 序号 项目 求 脚手架搭设及 预埋型钢的锚固点预埋之前施工 必须编制专项1 方案 施工方案、审批手续齐全；需专家论证的须有论证结论 预埋的型钢须 采用1级圆钢，搭设前有技术预埋型钢的交底；锚固点2 锚固点 的位置、尺寸、锚筋的外露长度应均符合方案中的要求。 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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3 预留型钢的型 号须满足方案中设计的规格号；锚固长度预埋型钢的不小于处挑长检查 度的1.5倍；锚固筋与型钢之间用 挤紧，并固定可靠。 预埋型钢的平 面布置须符合专项施工方案 的平面布置型钢的位置图，不得有遗检查 漏；在阳台悬挑部位埋设须有处理及设计验算意见。 所有立杆不得 存在悬空现象，型钢的钢丝绳卸载设置钢丝绳卸载 必须按专项施工方案中布置，应紧固，卡环设置应均符合要求。 钢管、扣件有 复检报告，宜才用啊、外径钢管、扣件4.8MM，壁厚不要求 小于3.5的碳素钢管，钢管表面无裂缝、弯曲、压偏及 4 5 6 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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严重锈蚀；扣件拧紧扭距规范要求、质量、重量满足规范要求。 立杆的纵距和 横距不得大于方案的要求；立杆的步距也7 立杆间距 必须符合专项施工方案的要求；首步且不得大于2M 脚手架的材质 满足要求，并应满铺并张挂水平网，封好脚手架与防8 所有缺口漏护栏板 洞；施工层须设置1.2M高防护栏板及18M档脚板。 其它增加的 9 项目 验收 10 结论 验收项目负责人 专职安全员 人员 签章 其它单 位核查结论

搭设负责人 监理单位总监 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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工程隐蔽验收记录及重点部位抽查统计表

项目质监工程师： 监督组成员：

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预拌混凝土生产单位资质及其实验室资质证书﹙主体﹚

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﹙监理单位签章确认﹚

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混凝土构件生产单位资质证书

﹙粘贴复印件﹚

﹙监理单位签章确认﹚

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预制构件进场验收记录小直径钢筋现场监督抽查记录

﹙粘贴复印件、加盖监理单位章﹚

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主体分部混凝土结构实体检验方案及报告

﹙粘贴检测结论页复印件,监理签章确认,内容另附﹚

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主体工程分部工程质量验收意见

同天家居 工程名称 生活广场 验收日期 参 加 单 位 人 员 施工单位 其它单位 设计单位意见 施工单位意见 参加单位意见 其它单位 湖南省永州市第五工程有限责任公司 结构形式 施工单位 程有限责任公司 湖南省永州市第五工建设单位 设计单位 监理单位 永州市同天房地产开发有限公司 暨南大学建筑设计研究院 湖南天福项目管理有限公司 监督单位意见 建设单位意见 签章： 签章：

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主体结构分部工程质量安全验收申请报告

工程名称 建设单位 结构形式 施工单位申请意见 建设 / 监理单位意见 施工单位 项目经理 面积/层数 监理单位 总 监 日期 项目经理： 公章 年 月 日 项目负责人： 监理工程师： 年 月 日 市 质 安 站 受 理 人 监督小组受理人： 年 月 日

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主体工程质量安全验收条件审核表

工程名称 建设单位 结构形式 1 2 3 质 量 控 制 资 料 审 查 意 见 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安 全 控 制 审 查 意 见 1 2 3 4 5 6 7 8 施工单位 项目经理 监理单位 面积/层数 总监 日期 设计变更及图审备案报告 钢材检测试验报告及汇总表 水泥复检报告及汇总表 混凝土试块﹙标;高﹚留置、试验及汇总统计评定结果 砂浆见证抽样试验报告及统计评定结果 砖材见证抽样试验报告及汇总表 钢材焊接接见证取样试验报告及焊接记录汇总表 混凝土制构件性能检测报告,预拌混凝土及预制构件厂 家资质证书 隐蔽工程记录 沉降观测记录 总高及垂直度检查结果 各项试配、砂卵石级配试验 地基、桩基、基础验收记录 检验批、分项、分部﹙子分部工程﹚质量验收记录 监理方质量评估报告、施工方质量评估报告 混凝土结构实体情况 开工前安全生产条件审查情况 主体阶段施工现场安全质量标准化阶段性评价表 安全防护用具、机械设备、施工机具的检测情况 特种设备已登记备案的情况 脚手架、施工临时用电、临边防护等验收情况 重大危险源识别监控、隐患登记台帐情况 隐患整改及停工整改回复情况 施工安全监督档案情况 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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质安监督小组审查意见: 监督组长: 年 月 日 质安科审查意见: 科长: 年 月 日 分管质安副站长审批意见: 分管副站长: 年 月 日

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主体工程质量验收记录

施工单位：

工程名称： 验收日期： 年 月 日 一、 基本情况： 二、 保证项目及保证资料核查情况： 三、 基本项目及允许偏差项目检查情况： 四、 验收意见： 参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的地基基础分部工程验收，允许进入下道工序施工。质量等级暂定 . 参加验收单位名称 设计： 施工： 监理： 建设： 签认验收意见 签认责任人签名 注：１、基本情况应说明工程基础的结构特点、规模和技术复杂程度，砼、砂浆、砌块的设计强度和采用主要的 施工工艺。

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监督站监督验收人员签字：

监理﹙建 设 单 位 章﹚

年 月 日

主体分部工程质量验收情况监督记录表

工程 名称 验收 日期 参 加 单 位 人 员 参加单位意 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 质量监督单位 其它单位 监理单位意见 勘察单位意见 设计单位意见 施工单位意见 建设单位意见 签名: 签名: 签名: 签名: 签名: 施工 单位 结构 形式 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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见 监督单位意见 : 监督工程师: 监督组组长: 年 月 日

主体验收意见回复

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﹙网架﹚钢结构﹙子﹚分部工程质量验收记录

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幕墙﹙子﹚分部工程质量验收记录

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装饰分包单位安全生产保证体系审查表

湖南省永州市第五分包内容 工程有限责任公司 安全生产许可证号 夏宁博 苏东亮 苏东亮 B证 C证 C证 施工单位 资质证书 项目负责人 安全员 安全员 监理审查意见 施工单位 总监： 年 月 日 湖南省永州市第五 分包内容 工程有限责任公司 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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资质证书 项目负责人 安全员 安全员 夏宁博 苏东亮 苏东亮 安全生产许可证号 B证 C证 C证 监理审查意见 总监： 年 月 日

装饰工程分包安全生产条件审查表

分包单位名称 分包内容 总包单位序号 审查内容 意见 1 企业资质和安全生产许可证，相关人员资格条件 是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全 2 生产保证体系，能满足要求 分包专项工种施工安全使用句品配置是否符合要求 3 分包专项工种施工方案是否按规定编审，编审人员资 4 格条件是否符合要求；方案是否达到要求 分包专项工程安全生产保证措施是否按规章编审，编 5 审人员资格条件是否符合要求 分包专项工程施工现场重大危险源泉是否得到辨别和 6 标识 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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分包专项工程施工安全防护用具、用品、机械设备、 施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归7 档的制度建立和落实情况；取得的生产、检验﹙测﹚等相应证书情况 分包专项工程施工可能能造成损害的毗邻建筑物、构 8 筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求 总包 施工 单位 项目负责人： 年 月 日 监理 单位 总监： 年 月 日 注：对危险性较大的专项工程和建设单位直接发包的分项工程按湘建建[2006]78号文表格执行

建筑工程节能竣工验收申请报告

﹙粘贴原件﹚

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年 月 日

建筑工程节能质量评估报告

﹙监理单位﹚

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年 月 日

建筑工程节能设计评价报告

﹙设计单位﹚

﹙粘贴原件﹚

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年 月 日

建筑节能工程质量控制资料审查意见表

工程名称:同天家居生活广场 节能分项 工 程 审查内容 体温材料生产厂家及备案情况 保温材料的导热系数、密度、抗压强度复验情况 粘结材料的粘结强度﹙胶粘剂等﹚复验情况 增强网﹙耐 网布、钢丝网﹚、力学性能、抗腐蚀性能复验情况 保温浆科同条件养护试块的导热系数、干密度和压缩强度检测情况 外墙节能构造钻芯检验结果 保温材料生产厂家及备案情况 保温材料的导热系数、密度复验情况 幕墙墙玻璃的可见光透射比、传热系数、遮阳系数、中空玻璃露点复验情况 审查意见 墙体节能 工 程 幕墙节能 工 程 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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隔热型材的抗拉强度的复验情况 幕墙气密性能检测情况 门窗生产厂家及备案情况 门窗节能 工 程 外窗气密性、传热系数复验情况 玻璃遮阳系数、可见光透射比、中空玻璃露点复验情况 外窗气密性现场实体检测情况 保温材料生产厂家及备案情况 保温材料的导热系数、密度、抗压强度或压缩强度复验情况 保温材料的生产厂家及备案情况 保温材料的导热系数、密度、抗拉强度或压缩强度复验情况 层面节能 工 程 地面节能 工 程

﹙续上表﹚ 节能分项 审查内容 审查意见 工程 散热器的单位散热 量、金属热强度复验情况 采暖节能 保温材料的导热系 工程 数、密度、吸水率复验情况 室内采暖系统试运转 和调试记录 风机盘管机组的供冷 量、供热量、风量、出口静压、嗓声及功率复验情况 通风与空调 节能工程 绝热材料的导热系 数、密度、吸水率复验情况 风管及系统严密性检 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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空调与采暖系统 冷热源及管网 节能工程 配电与照明 节能工程

查记录 现场组装的组合式空调机组的漏风量测试记录 设备单机试运转及调试记录 绝热材料的导热系数、密度吸水率复验情况 系统联合试运转及调试记录 电缆、电线截面和每芯导体电阻值复验情况 建筑设备工程系统节能性能检测结果 建筑节能实体检测方案及报告

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﹙粘贴复印件﹚

建筑节能现场检查记录表 年 月 日 联系人 施工单位 联系电话 联系人 常规检测单位 联系电话 联系人 比对检测单位 联系电话 联系人 材料供应单位 墙体 节能 建筑节能设计变更 无□ 有□ 建筑节能产品推广﹙备案证明﹚ 无□ 有□ 建筑节能保温系统全套型式检验报告 无□ 有□ 建筑节能专项施工方案 无□ 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

联系电话 有□ 设计变更审批程序 符合□ 不符合□ 节能材料及产品的技术鉴定证书 有□ 无□ 有□ 建筑节能专项监理方案 无□ 有□ 建筑节能检测方案 无□ ……………………………………………………………最新资料推荐…………………………………………………

质量监督工程师审核意见 年 月 日 外墙材料 保温材料 ﹙MM﹚ 窗中空空框 外窗 节能 外窗品种类型及数量 层面 层面保温材料 节能 其它分项工程节能情况 资料审查意见 质量监督机构综合核查意见 ﹙MM﹚ 厚度 ﹙M﹚ 窗玻璃材料 气层﹙MM﹚ 料 数量 材 内墙材料 厚度 ﹙M﹚ 数量 工程名称 建设单位 结构形式 施 工 单 位 申 请 意 见 建筑节能分部工程验收申请报告

施工单位 监理单位 项目经理 总监 面积/层数 日期 项目经理： 公章 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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监 理 单 位 复 核 意 见 建设单位意 见 监督小组意见 站领导意见 总监： 公章 日期 建设项目负责人： 公章 日期 质监站审查意见 监督工程师： 监督组组长： 年 月 日 分管副站长： 年 月 日

建筑节能分部工程质量验收记录

工程名称 同天家居生活广场 结构类型 建设单位 永州市同天房地产开发有限公司 序号 分项工程名称 验收论证 1 墙体节能工程 2 幕墙节能工程 3 门窗节能工程 4 层面节能工程 5 地面节能工程 6 通风与空调节能工程 施工单位 备注 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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7 8 采暖节能工程 空调与采暖系统的冷热源 及管网节能工程 9 配电与照明节能工程 10 监测与控制节能工程 质量控制资料 外墙节能构造现场实体检验 外墙气密性现场实体检测 系统节能性能检测 施工单位﹙分包单位﹚意见： 设计单位意见： ﹙盖章﹚ ﹙盖章﹚ 项目经理： 年 月 月 注册建筑师： 年 月 日 监理单位意见： 建设单位意见： ﹙盖章﹚ ﹙盖章﹚ 总监： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 质量监督机构监督验收人员签名： 年 月 日

分部工程质量验收意见 工程名称 同天家居生活广场 施工单湖南省永州市第五工程有位 限责任公司 验收日期 结构形筏形基础 式 建设单位 永州市同天房地产开发有限公司 参 加 设计单位 暨南大学建筑设计研究院 单 位 监理单位 湖南天福项目管理有限公司 人 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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员 施工单位 其它单位 设计单位意见 湖南省永州市第五工程有限责任工程 参 加 单 位 意 见 施工单位意见 其它单位 监理单位意见 签章： 建设单位意见 签章：

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建筑装饰装修分部工程质量验收记录

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建筑给水、排水及采暖﹙子﹚分部工程验收记录

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建筑电气分部工程验收记录

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通风与空调分部工程质量验收记录

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智能建筑分部工程质量验收记录

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住宅工程质量分户验收意见汇总

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﹙一个单位工程一个汇总表，注册总户数﹚

﹙粘贴原件﹚

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施工单位施工质量验收申请报告﹙湘质监统编备2002-4﹚

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﹙粘贴原件﹚

勘察单位工程质量检查报告

同天家居生活广场 工程竣工验收组：

由我单位勘察、 暨南大学建筑设计研究院 设计、 施工的 湖南省永州市第五工程有限责任公司 工

程已签定施工、根据该工程勘察要求和有关规范的符合性作如下结论：

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1、勘察内容符合强制性规范条文情况： 2、实体符合勘察要求情况： 项目勘察负责人签字： 勘察单位技术负责签字： ﹙单位公章﹚ 年 月 日 ﹙或粘贴原件﹚

设计单位工程质量检查报告

工程竣工验收组：

由我单位设计、 单位施工的 工程已基本竣工，现对该工程

与设计要求及有关设计规范的符合性作如下结论：

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1、设计图纸和设计变更符合有关强制性标准、规范及程序要求情况： 2、工程实体质量符合设计要求及相关规范标准要求情况： 项目设计负责人签字： 设计单位技术负责人签字： ﹙单位公章﹚ 年 月 日 ﹙或粘贴原件﹚

监理单位工程质量评价报告﹙湘质监统编备2002-3﹚

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建设单位工程竣工验收申请报告﹙湘质监统编备2002-5﹚

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工程竣工验收组成员名单

专业 职称 工作单位 ﹙粘贴原件﹚

序号 1 2 姓名 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 注：1、聘请专家姓名：

2、监督站监督竣工验收人员：

﹙或粘贴原件﹚ 监督组组长：

监督单位﹙盖章﹚

验收组制定的验收方案

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单位﹙子单位﹚工程竣工初验意见

项目负责人 总 监 ﹙粘贴原件﹚

工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 项目经理 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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结构形式 面积/层数 日 期 施工单位 初验意见 技术资料核查情 况 初验 结论 监理单位初验意见 项目经理： 公章 年 月 日 总监： 公章 年 月 日 建设单位 初验意见 总监： 公章 年 月 日 建设项目负责人： 公 章 年 月 日 监督组人员： 质安科长： 年 月 日 监 理 组 意 见

单位﹙子单位﹚工程竣工验收质量安全资料审查表

工程名称：同天家居生活广场 序号 资料文件名称其它工程组织设计 1 图纸会审记录 2 设计变更及图审备案报告 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 2 3 4 5 定位放线、沉降观测记录 钢材见证抽样检测报告及汇总表 水泥复检抽样试验报告及汇总表 混凝土、砂浆配合比设计、砂卵级配 混凝土试块同条件表养试验报告及汇总和统计评定结论 砂浆见证抽样检测报告及汇总和统计评定结果 砖材见证抽样试验报告及汇总表 防水材料厂合格证及抽样检测报告 钢材焊接见证抽样试验报告及焊接记录 构件出厂合格证资质证书、结构性能检测报告 地基勘察报告、地基轻便触探、线层载荷板试验报告 基桩所用原材料检测报告 混凝土试块见证取样试验报告 基桩静载、动测、抽芯、探岩检测结果 基桩施工及验收记录 隐蔽工程记录 基础、基桩竣工图 地基、基础、主体验收记录 混凝土结构实体检测报告 工程安全和功能﹙如水、电、门窗、环境、节能、钢结构等﹚检测报告及抽查记录 检验批、分项分部工程验收记录 预验收、分户验收、评估﹙检查﹚报告，各方验收申请报告、节能验收报告 竣工验收阶段施工现场安全质量标准化评定表 脚手架、起重机械设备、施工机具等拆离施工现场情况 施工现场清理情况 施工安全危险源和安全隐患消除情况 安全生产事故发生情况 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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施工安全监督档案资料整理情况 报验申请表 检查试验资料 工程开工/复工报审表及工程停令 测量核验资料、工程变更资料、隐患工 4 程资料 工程材料、构配件、设备的质量证明文 5 件 6 工程计量单及工程款支付证明 7 监理工程师通知单/监理工作联系单 8 监理日记、监理月报、监理工作总结 9 会议纪要/来往函件 质量缺陷与事故处理文件、分部单位工 10 程验收资料 11 工程项目阶段的质量评估报告 质安监督小组审查意见： 监督组长： 年 月 日 质安科审核意见 科长： 年 月 日 技术科﹙总工室﹚核查意见： 科长： 年 月 日 分管质安副站长审批意见： 分管副站长： 年 月 日

6 1 2 3 工程名称 建设单位

竣工工程质量安全验收条件审查报告 施工单位 监理单位 项目经理 总监 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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结构形式 质安技术 资料审查 意见 水电 检测 门窗 三性 检测 管材 试验 幕墙 或钢结构 检测 室内 环境 检测 节能 检测 与验收结论 分户 验收 结论 预验收意见 消防 规划 验收 意见 竣工 标志牌 面积/层数 日期 审查人： 年 月 日 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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质安监督审查意见： 监督组长： 年 月 日 质安科核查意见： 科长： 年 月 日 技术科﹙总工室﹚核查意见： 科长： 年 月 日 分管质安副站长审批意见： 分管副站长： 年 月 日 站长﹙技术负责人﹚批准意见： 站长﹙技术负责人﹚： 年 月 日

单位﹙子单位﹚工程质量竣工验收整改回复意见

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单位﹙子单位﹚工程质量竣工验收整改回复意见

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单位﹙子单位﹚工程质量控制资料

核查记录﹙湘质监统编施2002-2﹚

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单位﹙子单位﹚工程安全和功能检验资料核查

及主要功能抽查记录﹙湘质监统编施2002-3﹚

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单位﹙子单位﹚工程观感质量检查记录﹙湘质监统编施2002-4﹚

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﹙建设单位签章确认﹚

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规划许可证正本﹙规划验收意见﹚

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电梯验收合格证

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室内环境检测合格报告

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﹙粘贴结论复印件、监理单位签章确认﹚

水电检测合格报告

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﹙粘贴结论复印件、监理单位签章确认﹚

钢筋、钢筋连接、水泥、砖等材料试验总表 混泥土、砂浆试块报告汇总表及评定

建筑安装材料、设备及配件的进场验收记录汇总表

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﹙另外附件﹚

单位工程竣工验收监督记录表

验收日期 监督参加人 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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建设单位 勘察单位 参 加 验 收 单 位 人 员 设计单位 监理单位 施工单位 质量监督单位 其它单位 永州市同天房地产开发有限公司 湖南远固工程勘察有限公司 暨南大学建筑设计研究院 湖南天福项目管理有限公司 湖南省永州市第五工程有限责任公司 江华质量安全监督站 参 施工单位意见 加 监理单位意见 单 勘察单位意见 位 设计单位意见 意 建设单位意见 见 监督组意见： 监督工程师： 监督组组长：

监督检查通知

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监督检查通知回复

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工程质量安全事故记录表

同天家居生活江华大道与原工程地点 广场1#、2#楼 207国道交叉处 永州市同天房湖南省永州市地产开发有限施工单位 第五工程有限公司 责任公司 事故资料 ﹙粘贴原件﹚

工程名称 建设单位 事故级别 事故发生 部位及时间 经济损失 伤亡人数 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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事故情况及 主要原因 事故采取措施 及控制情况 备注 监督工程师： 监督组组长： 年 月 日

质量安全监督检查汇总表

序号 检查日期 形象进度 检查内容及处理意见 检查人员签字 备注 最新精品资料整理推荐，更新于二〇二一年一月十六日2021年1月16日星期六17:19:11

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