单位名称:
日期: 年 月 日
序 号所有权人房屋座落位置房屋所有权证号领证日期建筑面积(平方米)用途建成年月是否抵押备注123456…备注：此表一式三份，一份交接收单位，一份交主管部门，一份交移交单位。移交单位（盖章）:移交单位负责人（签字）:移交人（签字）:联系电话：
主管部门（盖章）：经办人（签字）：联系电话：
接收单位（盖章）:经办人（签字）:
接收日期: 年 月 日
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