___________佰___________拾___________元整。小写___________元。上述借款约定于___________年___________月___________日前还清，逾期不还，借款人应承担违约金___________。双方约定本纠纷由___________人民管辖。
借款人：_________________身份证号________________
住址：__________________电话：__________________
借款日期：_____________年___________月___________日
