第十五节胆石症和胆道感染护理常

第十五节 胆石症和胆道感染护理常规

【概念】

胆石症是指胆道系统(包括胆囊和胆管内)发生结石的疾病。发病原因主要与胆道感染和代谢异常等因素有关。胆石症的治疗原则是以手术治疗为主,也可根据情况采用内镜或溶石治疗;胆道感染较轻的病人可采用非手术治疗,感染严重者应积极防治休克,创造条件及时手术。

【常见病因】

1.喜静少动

有些人运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。

2.体质肥胖

平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，而肥胖是患胆结石的重要基础。

3.不吃早餐

现代许多人不吃早餐，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。

4.餐后零食

当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐影响胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。

5.肝硬化者

这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降低，则雌激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。

6.遗传因素

遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常发生。

【临床表现】

1.胆囊结石

其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。部分胆囊结石患者终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆

管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。

2.肝胆管结石

肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石，所以，又称肝内胆管结石。常与肝外胆管结石合并存在，但也有单纯的肝内胆管结石，又称真性肝内结石症。近年来，肝内胆管结石的病例越来越多，结石的分类多属胆红素结石。肝胆管结石多有黄绿色块状或“泥沙样”结石的成分，多为胆红素钙。结石中心常可找到蛔虫卵，所以有人认为肝胆管结石系由胆道蛔虫、细菌感染致胆管阻塞所致。

肝胆管结石以左叶肝管居多，肝左外叶上、下段肝胆管汇合处的胆管略为膨大、结石多停留在该处，右侧肝胆管结石多见于右后叶胆管内。

临床特点多表现为：

（1）患者年龄较胆囊结石患者为轻，部分病人与肝内胆管先天的异常有关。患者常自幼年即有腹痛、发冷、发热、黄疸反复发作的病史。

（2）肝功能有损害，而胆囊功能可能正常。反复发作期可出现多种肝功能异常，间歇期碱性磷酸酶上升；久病不愈可致肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。

（3）腹痛、黄疸、发热是主症，但很少发生典型的剧烈的绞痛。

（4）并发症多且较严重。较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血等。

（5）胆造影可显示肝内胆管扩张而无肝外胆管扩张，肝管内有小透亮。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）胆红素代谢：当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高，即1min胆红素与总胆红素之比常大于40%；如胆管完全梗阻，其比值可大于60%，尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆原亦减少或消失。

（2）血清酶学检查：梗阻性黄疸时，碱性磷酸酶(ALP)明显增高，常高于正常值的3倍;γ-谷氨酰转肽酶亦显著性升高;血清转氨酶(ALT，AST)呈轻到中度升高;乳酸脱氢酶(LDH)一般稍增高。

（3）凝血酶原时间测定：胆管梗阻时，凝血酶原时间延长，应用维生素K后凝血酶原时间可恢复正常，但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时，即使注射维生素K，凝血酶原时间也不会恢复正常，提示肝细胞制造凝血酶原有障碍。

（4）血清铁与铜含量测定：正常人血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，当胆道发生梗阻时，血清铜含量增加，使铁铜比值小于0.5。

（5）十二指肠引流液检查：目前已较少采用，主要是引流液的采集较麻烦，且不能为多数患者所接受，目前采集十二指肠液有两种方法，即十二指肠插管法与逆行胆管造影时进行，一般需在应用八肽缩胆囊素刺激胆囊收缩后，再收集富含胆汁的十二指肠液，然后

将此液体置于显微镜下观察，如发现胆固醇结晶和(或)胆色素钙盐颗粒则对胆石症的诊断有重要帮助。

2.影像学检查

（1）X线腹部平片，口服胆囊造影及静脉胆道造影：传统的X线平片，口服胆囊造影和静脉胆道造影检查方法近年来已较少采用。

（2）经内镜逆行胆管造影(ERCP)：内镜下逆行胆管造影是用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管的方法，对胆石症的诊断有极高的价值，造影后可清晰显示整个胆管系统及胆囊，因此可发现胆管及胆囊有无结石，胆管有无扩张或狭窄等改变，ERCP诊断胆总管结石的阳性率可达95%左右，若胆管存在狭窄，梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管内有无结石常不能显示，此时应再结合PTC等其他检查方法以进一步明确诊断。

（3）经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：经皮肝穿刺胆道造影适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石，狭窄及与其他胆管疾病鉴别，在X线电视或B超引导下，经皮穿刺胆管的成功率可达80%～100%，PTC能清楚显示肝内外整个胆道系统，可提供胆道内正确的解剖关系，病变部位，范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助，PTC诊断胆总管结石的阳性率达90%左右，由于PTC属损伤性检查，因此有一定的并发症，如出血，胆漏，感染或发生胆管炎等。

（4）CT或MRI检查：经B型超声波检查未能发现病变时，可进一步作CT或MRI检查，CT对含钙的结石敏感性很高，常可显示直径为2mm的小结石，CT诊断胆石的准确率可达80%～90%，平扫即可显示肝内胆管，总肝管，胆总管及胆囊内的含钙量高的结

石;经口服或静脉注射造影剂后，CT可显示胆色素性结石和混合性结石，亦能显示胆囊内的泥沙样结石，CT对单纯胆固醇性结石有时易发生漏诊，近年来MRI诊断技术已逐渐应用于临床，其对胆石的诊断正确率也很高，由于CT或MRI检查的费用较昂贵，所以一般不作为首选的检查方法。

（5）术中胆道造影：对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充，方法简单易行且安全，术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度15%～20%的造影剂30ml左右，即可获得较清楚的胆系影像，结合探查所见，便能全面了解肝胆情况，有利于诊断治疗，可降低胆道残余结石率，有条件的基层单位应开展此项检查。

（6）B型超声波检查：超声检查具有检查方便，无创伤性，可反复多次，诊断准确率高等优点，已成为诊断胆石症的首选检查方法，无论是胆囊结石，肝外胆管结石还是肝内胆管结石，在B超声像图上，结石表现为回声增强的光团或光斑，其后方常伴有声影。

【护理措施】

1.术前护理

(1)按外科术前病人一般护理常规。

(2)饮食护理:根据病情指导病人进食清淡饮食,忌油腻食物;禁食或呕吐频繁者应静脉补充营养,维持水、电解质平衡。

(3)病情观察:严密观察生命体征及病情变化,若病人寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大,应及时报告医生,警惕感染性休克的发生,并积极配合处理。密切观察病人有无出血倾

向,如出现出血倾向,遵医嘱应用维生素K及其他止血药物。

(4)缓解疼痛:指导病人卧床休息,采取舒适卧位,必要时根据医嘱应用镇痛药物,并评估镇痛效果。

2.术后护理

(1)按外科术后病人一般护理常规

(2)体位与活动:术后取平卧位,生命体征平稳后给予半卧位:待病情稳定,应数励病人下床活动。

(3)饮食护理:胆囊切除及胆总管引流病人,禁食2-3日；奥狄括约肌切开成形术及总管一十二指肠吻合术,禁食5日,禁食期间应静脉补充营养。肠鸣音恢复后给子流质、半流质、软食,逐步过渡到高蛋白、高热量、高维生素,低脂易消化饮食。

(4)病情观察:严密监测生命体征变化,观察有无血压下降、脉搏细速、面色苍白等腹腔内出血征象:严密观察病人神志,预防肝昏迷的发生,如病人出现神志淡漠、嗜睡、谵妄等,立即通知医生处理:观察病人的黄疽消退情况。

(5)T管护理：

①妥善固定:防止因翻身、活动、搬动时被牵拉而脱出。引流袋放置时切勿超过胆囊平面,以免胆汁反流。

②保持通畅:定时由近端向远端挤捏T管,保持引流通畅,防止扭曲,折叠及受压。

③密切观察:观察并记录胆汁颜色、量和性质,术后24h内引流量为300~500ml,恢复进食后,T管每天引流胆汁量可增至600~700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1~2天胆汁的颜色呈浑浊淡黄色,以后逐渐加深、清亮,呈黄褐色。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出或胆汁量引出过多,应及时检查原因,并通知医生处理。

④预防感染:更换引流袋时应严格执行无菌操作,观察引流管周围有无出,有胆汁渗漏者,清洗消毒后用锌氧油膏保护皮肤。T管脱出时,用无菌纱布加盖引流口,并告知医生及时处理。密切观察有无腹膜炎发生。

⑤拔管护理:术后10~14日试行夹管1~2日,病人若无腹胀、腹痛、发热、黄疸等症状,可经T管做胆道造影,如造影证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅,可考虑拔管,拔管前T管应开放24h，充分引流造影剂，再次夹管，病人无不适时即可拔管。拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞。T管不能拔除者可带管出院,择期再行治疗。

(6)心理护理:稳定病人情绪,树立治疗疾病的信心。

【健康教育】

1.饮食指导:指导病人进低脂、高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食,忌油避免进食过饱。

2.T管护理:带T管出院病人,应指导病人做好T管护理,预防感染,防止蒸观察胆汁颜色、量和性状的变化,如有不适或引流异常应及时就诊。

3.定期复诊:非手术治疗者应坚持服药,定期复诊,出现不适症状及时治疗。