西安市社会保险管理中心
西安市工伤保险医疗（康复）费用记账通知单
记账编号：
单位名称 经办人 职工姓名 工伤时间 工伤确 认部位 拟就诊医疗机构名称 挂帐类别 申请 单位 意见 工伤 保险 经办 机构 意见 定点 医疗 记帐时限 （印 章） 年 月 日 经审核该单位足额缴费，职工正常参保，同意医疗（康复）机构记帐管理。 （印 章） 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 联系电话 性 别 单位编号 办公室： 手机： 身份证号码 伤残等级 门诊□ 住院□ 康复□ （康复） 机构 意见 备注 （印 章） 年 月 日 注：1、就医时需同时携带工伤职工本人身份证原件。
2、本表一式三联，定点医疗（康复）机构留存联、报工伤保险经办机构联、参保单位留存联。
