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术中异常勃起的发生机制和处理方法
作者：付志强
来源：《医学信息》2016年第21期
摘要：术中阴茎的异常勃起发生率较低（1%～2.5%），主要见于泌尿科的内窥镜手术。一旦发生就会引起阴茎肿胀、膀胱颈痉挛，使手术操作困难；可能导致尿道括约肌损伤、出血增多等严重并发症的出现，甚至使手术无法继续进行。国内外的麻醉医师对术中异常勃起都很重视，进行了多方面的研究，取得了很多成果。 关键词：术中异常勃起；麻醉；发生机制；处理方法 1术中阴茎异常勃起的机制
阴茎勃起可分为心理性和反射性。术中阴茎勃起的机制尚不清楚，多数学者认为主要包括两种机制学说：神经机制和血管机制[1]。阴茎勃起的神经机制：阴茎感觉器，接受刺激后产生的神经冲动，上传到神经中枢。神经中枢通过骶神经、阴部神经和阴茎背神经等作用在效应器上，使阴茎勃起。阴茎勃起的血管机制：其本质是血管充血反应。神经兴奋时，平滑肌松弛，海绵窦血管平滑肌松弛使窦内的血流量增加，使阴茎勃起。
在全麻状态的第二阶段，患者听力敏感度大大增加，嗅到品的气味或做梦、幻觉等心理性刺激；以及术中在阴部神经支配的范围内，对外阴部进行清洗、消毒、铺巾及放置有关的器械等反射性刺激[2]，都会引发心理性或反射性阴茎勃起。
由阴茎勃起机制可以看到，只要能够阻断维持阴茎勃起持续存在的某一环节，就可有效的消除术中出现阴茎勃起。目前常用的方法有：阻断导致勃起的神经传导通路、α-肾上腺素能受体激动剂、抗胆碱能的药物或直接收缩血管的药物等，均可能有效控制术中发生的阴茎异常勃起[3]。
2术中控制阴茎勃起的药物 2.1麻醉用物
2.1.1 非巴比妥类静脉，其麻醉机制是抑制丘脑向大脑皮层间的投射系统，在麻醉过程中，患者意识并未完全消失，但对环境刺激无反应即分离麻醉。
Gale等首次在包皮环切手术中，静脉加用（1mg/kg体重），从而成功的消除了2例患者术中出现的阴茎勃起。但更多的报道是对该药的实际效果持否定看法。Benzon等报道，2例在腰麻下行经尿道前列腺切除术的患者，出现了阴茎勃起，随即静脉推注50～
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150mg，阴茎勃起仍无法消除。 最近，汤定荣等[4]采用阈下剂量（≤1mg/kg）复合罗哌卡因阴茎背神经阻滞，用于小儿包皮环切术取得了良好的结果。用量更小，苏醒时间更短，且苏醒后疼痛和躁动的发生率更低。
2.1.2氯乙烷 挥发性麻醉用药，它能使被喷射的部位温度迅速下降，达到一定的镇痛目的。
Miller等[5]对10例术中出现阴茎勃起的患者，向其阴茎体部和根部喷射氯乙烷后，结果所有患者的阴茎勃起均迅速完全消除，。但该药喷射时应严格控制剂量，否则会造成局部皮肤坏死。同时该药挥发性强，极易燃烧，使用时应谨慎。
2.2酯类及亚酯类 甘油和亚异戊酯：都是抗心绞痛用药，基本药理作用是松弛平滑肌，特别是松弛血管平滑肌的作用明显。Snyder等报道经尿道前列腺切除术的患者，出现阴茎勃起，随即加用局麻药物，加深麻醉程度，但无效。后用2%甘油软膏涂抹阴茎体，数分钟内阴茎勃起消除。
这类药物有较强的降压作用，同时亚异戊酯挥发性强，与空气中氧气混合容易发生爆炸。因此，目前在临床已少用。 2.3 α-肾上腺素能受体激动剂
2.3.1麻黄碱 中药中提取的生物碱，与肾上腺素相似，能激动α、β受体，较肾上腺素性质稳定，拟肾上腺素作用弱但持久。Miyabe等报道静脉注射10mg麻黄碱，结果5min内阴茎勃起完全消除，此后未再发生勃起，术中血压、心率均未发生明显改变。
2.3.2间羟胺 又名阿拉明，为人工合成品，化学性质较稳定，主要作用于α受体，对β1受体作用较弱。Tsai等[6]报道在阴茎海绵体注射阿拉明10～25mg，2min内所有患者的阴茎勃起完全消除，在注射药物前后患者的心率及血压均未发生明显改变，术中也未再次发生阴茎勃起。由于麻黄碱及阿拉明是较强的α受体激动剂，临床应用上述药物时，会对心血管系统产生不可忽视的副作用，如心率加快、高血压危象、肺水肿[7]。
2.3.3去氧肾上腺素（新福林） 主要激动α受体，作用较去甲肾上腺素弱，维持时间较持久。Staerman等在阴茎海绵体注射去氧肾上腺素0.2mg，2～3min内所有患者的阴茎勃起得到消除。患者在注射药物前后，其平均动脉压及心率改变差异均无显著性（P>0.05）。刘庆安等[8]，采用阴茎海绵体内注入新福林稀释液（新福林10mg生理盐水100mL，2mL/次）有效治疗异常勃起。但去氧肾上腺素毕竟还是有较强的升压作用，而且能使患者的心输出量降低，因此对年龄较大且合并心脑血管疾病患者应谨慎作用。
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2.3.4右美托咪啶 是一种α2受体激动剂。Gulen Guler等[9]，将右美托咪啶稀释为4 μg/ml，以 0.5 μg/kg静脉注射，9例患者在5min、1例患者在9min有效的治疗了异常勃起（有效率为83%）。作者认为0.5 μg/kg静脉注射是简单、有效、安全、快速治疗异常勃起。 2.4 β2受体激动剂 博利康尼、舒喘灵：较强的β2受体激动剂，临床应用发现它有消除阴茎勃起的功能，其原因尚不清楚。这种理论与实际的矛盾说明现有的有关阴茎勃起机制的理论还不成熟[10]。Shantha等报道静脉推注0.25～5mg博利康尼后，5min内患者的阴茎勃起均消除。注射药物前后所有患者血压、心率均无明显改变，也未发现其它副作用。但博利康尼在使用过程中可能导致心动过速、肺水肿、低血钾等副作用，因此对严重冠状动脉系统疾病及低血钾的患者应谨慎作用。
2.5抗胆碱能类药物 胃长宁：是季胺类抗胆碱能药物，抑制唾液分泌的作用较阿托品强。有报道静脉注射胃长宁后，阴茎勃起迅速消除。作者认为如果患者有冠状动脉疾病或术中需要心血管系统保持稳定，用该药比较理想。 3术中阴茎勃起的非药物处理
3.1阴茎背神经阻滞 Seffel等[11]，用1%利多卡因和0.5%的丁哌卡因1∶1混合剂5ml，在阴茎根部中线两侧作皮下及白膜下注射后，阴茎勃起立即消除，亦未见任何副作用。赵永斌等[12]对22例成年男性尸体阴茎进行了系统解剖，发现阴茎背神经在阴茎背动脉外侧行向阴茎头，分支分布于阴茎皮肤、包皮、阴茎头和海绵体，阴茎背神经左右侧分布数目并不完全对称。张春影等[13]对38具尸体阴茎背神经进行局部解剖学研究。根据阴茎背神经的分布情况， 发现在阴茎的9、12、3点为背神经的主要分布区。这些研究为临床更加准确的进行背神经阻滞提供了理论依据。
3.2阴茎海绵体穿刺抽血 Moshe等对4例腰麻下手术中出现阴茎勃起的患者，行阴茎海绵体穿刺术并抽吸数毫升血液，结果患者的阴茎勃起在短时间内部分或全部得到消除，未出现任何并发症。作者认为此法是处理术中阴茎勃起的有效方法，但由于穿刺过程中易造成血肿、感染等并发症，对阴茎体也有一定的损伤，因此该方法现已少用。
总之，术中异常勃起的机制仍需要进一步探讨，治疗异常勃起的方法也比较多，各有利弊。目前，阴茎背神经阻滞术常用于其它方法无效的患者，效果满意、副作用少。 参考文献：
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[3]郑卫，方冬，辛钟成，等.阴茎异常勃起的临床诊断与治疗进展[J].中国男科学杂志，2014，28（8）：58-61.
[4]汤定荣，朱光明，范云霞，等.阈下剂量复合罗哌卡因阴茎背神经阻滞用于小儿包皮环切术的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（6）：611.
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[12]赵永斌，郭飞，张利朝，等.成人阴茎局部解剖及其临床意义[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（9）：6-690.
[13]张春影，李兴华，袁谭.阴茎背神经局部解剖学研究及其临床意义[J].中华男科学杂志，2009，15（2）：130-133.编辑/申磊
