沈阳市表格式护理文书书写要求
(试行)
基本要求
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写,签名格式为：实习、进修护士/注册护士。
3、护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，记录者本人用原书写笔画双横线，上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改人员签全名。不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录。
6、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录。
第一部分 体温单
1、体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。
3、在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡--九时四十分”的方式表示）。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不填写。
4、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，连续满3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次(2Pm)。腋温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测体温、脉搏4次(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。
5、体温、脉搏、呼吸图的绘制：
（1）体温曲线的绘制：
①用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。
②物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。
③体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。
④患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。
（2）脉搏、心率曲线的绘制：
①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。
②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如“”、“◎”、“⊙”。
③短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
④使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。
⑤心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“↑”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。
⑥心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“↓”标记，前后两次心率曲线断开
不相连，并在护理记录中体现。
（3）呼吸的记录：
呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示，第1次呼吸应当记录在上方，此后采用上下交错记录的原则。
使用呼吸机的患者，呼吸以“”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划。
6、在体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。
7、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“l／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示，需记尿量。例如：24小时内留置导尿共1500ml， C/D写在小便次数栏内， l500写在尿量栏内。
8、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。
9、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
第二部分 医嘱执行记录
1、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
4、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者/操作者。
5、已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。
第三部分 护理记录
护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。
（一）适用范围：
1、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；
2、非病危、病重的一级护理患者；
3、病情发生变化、有监护需求的患者；
4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；
5、医嘱需记录相应的客观指标者；
6、各专科有特殊要求者；
7、有自杀倾向的患者；
8、有行为异常、精神障碍者。
（二）记录频次：
1、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。
2、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。
3、根据医嘱进行观察记录。
4、根据专科特点和要求进行观察记录。
5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。
（三）记录内容及要求：
1、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/√”。
2、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。
（1）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（2）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（3）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（4）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（5）血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3、 氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。
4、记出入量的内容及要求：
（1）入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量单位为毫升（ml），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等，需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
（2）记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。
（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。
5、基础护理及专科护理：根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。
6、病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。
7、患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。
第四部分 手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
2、楣栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。
3、物品的清点要求与记录
⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。
⑶手术中需交时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。
4、器械护士、巡回护士、术者、助手在清点记录单上签全名。
5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。
