河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
医院： 科别： 患者姓名： 病案号： 项分目 值 基本要求 出院诊断未填写 手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字) 入院/出院诊断错误 手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 入院病情填写错误 血型未填写或填写错误 药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 出院诊断顺序错误或填写不规范 除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导20分 出第一诊断。4、现病史和主诉相符, 有鉴别诊断资料。5、既往史、家族史、个人史等记录实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 缺现病史或主诉 缺体格检查 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 现病史与主诉不相符 现病史中发病诱因、起病时间描述不清 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 发病后诊治情况记述不清 症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清 发病以来的一般情况记录不清 缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史） 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 既往史记录不完整 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史） 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 缺 陷 内 容 扣分标准 单项否决 单项否决 5 3 3 1/项 2 2 1 1/项 单项否决 5 单项否决 单项否决 0.5/项 3 1 1 1 1 1 1 1 3/项 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 备注 病案10首分 页准确填 写首页各项,不能有空项 入院记录 其他书写缺陷_________________________________(比照上述相应条目扣分) 完整。6、家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 体格检查齐全，有体格检查记录不准确，有漏项 专科或重体格检查顺序颠倒 点检查。 体格检查遗漏主要的阳性体征 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 项分目 值 基本要求 缺 陷 内 容 需写专科情况的病历缺专科检查 专科情况查体不准确，记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容） 扣分标准 3 2 2 0.5/处 5 2 1 1/项 单项否决 单项否决 5 2/项 3 单项否决 5 5 3/次 2/次 5 5 1/处 5 5 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 3/次 5 1/处 1/处 3 1/处 备注 入院20记分 录 辅助检查抄写有缺陷 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷 诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷。 其他空项/漏项 其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分) 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 在8小时内完成,内容完整准确。 首次病程记录由非本院执业医师完成 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 患者入院48小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首病程记录 1、病危、次查房记录 病情变化疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 患者的病对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟） 历随时记缺上级医师常规查房记录 录，病重患者每天上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未记录,普体现教学意识 通至少3缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 天记录一缺交（接）班记录，或交记录未及时完成 50次2.病程交（接）班记录内容有缺陷或记录内容雷同 分 记录要反转入科室医师未在24小时内完成转入科记录 映病情变化,分析转出科室医师未按时完成转出记录 判断,处转入（出）记录内容有缺陷 理措施,未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则 效果观未反映特殊检查的情况 察, 记录缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录 更改重要无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果 医嘱的理由,记录对重要的治疗未做记录及分析 在诊治过未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明 程中需向输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品指患者及家征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等 属交待的缺有创操作或其他特殊治疗记录 病情及诊治情况及有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷 患者的意缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷 愿等。 缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次） 阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况 项分目 值 基本要求 缺 陷 内 容 缺会诊记录单、未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时请会诊 会诊记录单内容填写缺陷 病程记录中未反映会诊意见及执行情况 自动出院者无患者(家属)签字 自动出院者无出院当天病程记录 缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成 抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，参加人员职称等（姓名除外） 有抢救医嘱无相应的抢救记录 缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录 死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录 死亡病例讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够 死亡病例讨论记录内容缺陷 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码） 手术记录缺术者本人签字 手术记录内容有缺陷 无术前小结 患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录（手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论 缺手术者术前查看病人的病程记录 缺术后当天病程记录 术后连续三天缺术者或上级医师查房记录 无手术知情同意书、麻醉知情同意书 手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字 缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录） 无术前或术后麻醉师查看病人记录 缺手术安全核查表或手术风险评估表 手术风险评估表、安全核查表、交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字） 术前、术后麻醉随访记录内容缺陷 麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷 缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或知情同意书无患者或医师签字 缺使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，或知情同意书无患者或医师签字 手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字） 未按规定进行疑难病例讨论 疑难病例讨论记录内容缺陷 扣分标准 3 1/处 1/处 5 2 单项否决 1/处 2 单项否决 5 2 1/处 5 备注 3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。4.各类知情同意书及时正确填写,履行单项否决 5 1/处 5 5 3 3 3/项 病 项告知义务,保证程50 记分 患者或家录属自愿签字支持。5.患者入院及病情变化时有病情评估，有具备相关资质人员进行评价核准，并记录。 单项否决 单项否决 单项否决 5 5 0.5/处 1/处 0.5/处 单项否决 单项否决 5 3 1/处 扣分标准 备分基本要求 缺 陷 内 容 目 值 疑难病例讨论结束后未书写相关病程记录或未制定下一步诊疗计划 其他空项/漏项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 缺出院（死亡）记录 产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印 主要诊疗过程记录内容不全 缺治疗效果及病情转归、随诊内容 出院记录中的诊断与首页的主要诊断不一致 出院记录所诉内容和病历不一致 单项否决 单项否决 3 3 3 3 3 5 1/项 1/项 单项否决 3 3 1 1/项 单项否决 2 1/项 注 出院10内容完整真实,出辅 助 检 查 书写基本要求5分 本病历得分__________分 病案质量检查医师： 年 月 日 注：大于90分为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历；小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
院情况及记分 缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清用药具体 录楚 详细。 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符 死亡记录内容有缺陷 其他空项/漏项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 检查合理及时,申5分 请单填写准确齐全,结果在病程中有记录 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 检查报告单与医嘱或病情不符合 各类检查检验报告单粘贴不规范 其他空项/漏项 其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分) 刮、涂、描等不正确的修改病历 病历中摹仿或替他人签名 严格按规定签 字,杜绝代签情况， 按照书写基因拷贝行为导致的原则性错误 缺整页病历记录造成病案不完整 整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁 病程记录中医师或上级医师未签字 单项否决 单项否决 单项否决 1/项 1/项 3 1/项 1/项 1/项 1/项 本规范书 有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间 写病历。 字迹潦草，不能辨认 未按规定使用的墨水书写 病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致 非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等） 其他书写缺陷______________（比照上述相应条目扣分）
