附件2：
换发药品经营许可证申请审查表
（连锁企业门店、单体店）
申请单位名称（公章）：
经营方式：
原《药品经营许可证》证号：
填报日期： 年 月 日
江苏省镇江食品药品监督管理局制
填 报 说 明
1、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在地食品药品监督管理部门核查。
3、内容填写应准确、完整，不得涂改。
4、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。
5、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。 6、本表一式二份报辖市（区）局，报市局的为一份。 7、本表可直接到镇江食品药品监督管理局政务网站下载后填报。
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企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 其他药学技术人员 所在地：□城区 □乡镇 □农村 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品（除疫苗） □生物制品（除血液药品） 开办时间 职务 职务 从事药品质量管从事药品质量管理工作年限 联系人 从事质量管人员情况 职工总数 理、验收、养护人员总数 执业药师 从业药师 主管药师 药师（药士） 电话 通过GSP认证 技术职称 技术职称 执业药师/ 执业药师/技术职称 邮政编码 药学技术人员数 在岗人员经市药监局培训人数 仓储、营业场所及设施设备情况 营业面积（㎡） 仓储面积（㎡） 配备计算机（台） 使用GSP管理软件名称 远程监控数据上传 设施设备 □是 □否 主要设施设备： 空 调 台， 柜 台 组， 温湿度计 个， 灭火器 个、 戥 秤 杆， 鼠 夹 个。
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现 场 验 收 记 录
成员所在单位 检查组 成 员 姓名（签字） 组长： 组员： 组员： 检 查项 目
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检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年 月 日 审 批 意 见
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发 审证 查意部 见 门 审核审 意批 意 见 见 审批 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 意见 许可内容及事项 企 业 名 称 注 册 地 址 企业法定代表人（负责人） 经 营 方 式 经 营 范 围 仓 库 地 址 许可证编号 许可证有效期 许可证流水号 审批人： 年 月 日（公章） 质量负责人 自： 年 月 日至： 年 月 日
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换发药品经营许可证申请审查表
（药品零售连锁企业（总部））
申请单位名称（公章）：
经营方式：
原《药品经营许可证》证号：
填报日期： 年 月 日
江苏省镇江食品药品监督管理局制
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填 报 说 明
1、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应在提出换证申请时，填写本表报市食品药品监督管理部门核查。
3、内容填写应准确、完整，不得涂改。
4、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。
5、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。 6、本表报市局一份。
7、本表可直接到镇江食品药品监督管理局政务网站下载后填报
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企业基本情况
企业名称 电话号码 注册地址 仓库地址 企业类型 有关人员 法定代表人 企业负责人 质量负责人 姓名 上年药品销 身份证号 学历 注册资本（万元） 是否执业药师（从 业时间） 注册单位 邮政编码 质量管理机构负责人 经营范围 质量管理机构情况 部 门 质量管理部门 验收组 养护组 人 数 其中执业药师人数 药师以上人数（除执业药 药师以下人 数 无药学技术职称人 经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况
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经营场所 仓库 计算机数量 名 称 建筑面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 常温库 ㎡ 养护室 建筑面积 ㎡ 阴凉库 ㎡ 冷库 ㎡ 型 号 生产企业 功效 仓库设备 型号： 功效：
自动监测、、显示、记录温度状况和自动报警的设备： 设备名称： 生产企业： 名 称 养护设备 运输设备 型 号 生产企业 功 效 －10－
法定代表人签字: 被委托人签字: 年 月 日 联系电话: 年 月 日
现 场 验 收 记 录
成员所在单位 检查组 成 员 姓名（签字） 组长： 组员： 组员： 检 查项 目
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检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年 月 日
审 批 意 见
发证部门审查意见 经办人： 年 月 日
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审批意审 核意审核人： 年 月 日 见 见 审批 意见 许可内容及事项 企 业 名 称 注 册 地 址 企业法定代表人 企业负责人 经 营 方 式 经 营 范 围 仓 库 地 址 许可证编号 许可证有效期 许可证流水号 审批人： 年 月 日（公章） 质量负责人 质量管理机构负责人 自： 年 月 日至： 年 月 日 附件3： 换发《药品经营许可证》申报资料目录
单位名称： 序号 1 资 料 目 录 及 提 交 情 况 □《换发药品经营许可证申请审查表》； □换证申请材料电子文档的建立（登陆江苏省食品药品监督管理 备 注
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局企业服务平台，填报换证信息，点击“数据上报”）。 □企业法定代表人（个体工商户除外）、企业负责人的身份证复 印件；□个人简历（附照片）； 企业质量负责人、药师：□身份证复印件；□个人简历；□劳动合 3 同；□执业资格或职称证书复印件及质量负责人上岗培训合格证、上岗考试成绩单复印件(须交验原件)；□药品经营企业质量管理授权书。 □从业人员花名册（须注明从事岗位）及从业人员上岗培训合格 4 证或上岗考试成绩单；□从业人员健康体检表或健康证明复印件(须交验原件)。 □营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明（须交验 5 原件，位置图，平面图标明尺寸）；□附照片（药店门头、店堂内全貌）。 6 □企业质量管理制度目录；□企业组织机构与职能框图；□企业自 查报告。 □营业执照复印件（交验原件），□原《药品经营许可证》正、 7 副本的复印件，□药品GSP认证证书复印件；□法律法规及相关文件规定的其它资料。 8 □行政许可申请材料真实性保证声明及食品药品监管部门出具有 无被立案调查或尚未结案的证明。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 2 申请人确认（签字）： 办件受理人（签字）： 主办机构收件人（签字）： 注：1、换发《药品经营许可证》的申报资料，应加盖申办单位公章；材料内容应真实、准确、完整、不得涂改，所提交申报资料，用A4纸张，标明目录及页码并装订成册。
2、申请材料存在可以当场更正的错误的，允许申请人当场更正；申请材料不全或者不符合法定形式的，应当场或者在五日内一次告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
3、企业法定代表人（负责人）报送申请材料的，应携带本人身份证。如委托他人办理的应携带委托书。
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