原告：_________________李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：_________________电话：_________________
被告一：_________________王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：_________________，电话：_________________
被告二：_________________某公司，住所地：_________________
法定代表人：_________________，联系电话：_________________
被告三：_________________某保险公司，住所地：_________________
负责人：_________________，联系电话：_________________
诉讼请求事项：_________________
事实和理由：_________________
原告：_________________姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。
被告：_________________姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。
诉讼请求：_________________
1、
2、
3、。
事实和理由：_________________
此致
_____________人民
具状人：______________
年月日
