反诉人(本诉被告)：_________________
法定代表人：_________________
住所地：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________
反诉请求：_________________
1、
2、
3、
事实和理由：_________________
此致
人民
反诉人：_________________
_____年_____月_____日
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